Estenose Aórtica Grave

A estenose aórtica (EA) é a doença cardíaca valvar com maior número de encaminhamentos para atenção terciária nos países de alta renda. É altamente prevalente, principalmente em indivíduos com mais de 75 anos.

Hoje a discussão fica em torno de um recente estudo sobre o manejo moderno da estenose aórtica grave com indicação cirúrgica. O que mudou nos últimos 20 anos? Quais principais motivos de não intervenção? Em que proporção vem sendo realizada a cirurgia aberta de troca valvar e o procedimento transcateter? Qual a sobrevida em 6 meses dos pacientes com indicação de intervenção e naqueles em que se optou por não intervenção.

O Research Programme Valvular Heart Disease II Survey (VHD II) é um estudo observacional europeu, realizado entre janeiro e agosto de 2017, contando com 2152 pacientes com EA grave, dos quais 1272 tinham indicação cirúrgica por gradiente médio acima de 40mmHg e sintomas associados. Um dos pacientes perdeu seguimento, sendo avaliados os 1271 restantes. 

Dos 1271 com EA grave e indicação cirúrgica, 1.009 (79,4%) foram encaminhados para substituição cirúrgica ou intervenção transcateter, enquanto em 262 pacientes (20,6%) a decisão foi de não intervir.  Os principais fatores relacionados à não intervenção na análise multivariada foram: 

• idade avançada
• classe funcional I e II da NYHA 
• insuficiência cardíaca congestiva
• mobilidade reduzida
• doença arterial periférica em membros inferiores
• menores gradientes médios

Quanto ao modo de intervenção, dos 2152 pacientes com EA grave, 861 pacientes concretizaram o procedimento corretivo durante o seguimento do estudo. 515 foram submetidos a cirurgia de troca valvar, ao passo que 346 (aproximadamente 40%) foram submetidos a procedimento transcateter, dos quais 333 realizaram TAVI e 13 realizaram valvuloplastia. Os fatores associados à escolha do procedimento transcateter foram:

– idade mais avançada (em média eram 15 anos mais velhos)

– sexo feminino

– múltiplas comorbidades

– doença mais avançada (sintomática, hipertensão pulmonar, fibrilação atrial)

– Euroescore II duas vezes maior

Com relação ao follow-up de 6 meses, dos 1271 pacientes com EA grave sintomática, foi possível acompanhar 900 pacientes. A sobrevida do grupo intervenção foi de 94,6% e a do grupo não intervenção foi de 87,4% (p<0,001), significante mesmo após ajuste para o Euroescore II ou Escore Charlson de comorbidades. 

Comparando com o Euro Heart Survey conduzido em 2001, alguns aspectos chamam a atenção:

– a decisão de não se intervir em octagenários e nonagenários reduziu a menos de 30% em 2017, comparativamente a aproximadamente 50% em 2001.

– fração de ejeção inferior a 50% não impactou na decisão de não intervenção, ao contrário do estudo de 2001, com uma melhor avaliação de risco-benefício.

Vale ressaltar que após 80 anos de idade fica marcada a mudança pela escolha do procedimento, sendo a TAVI responsável por mais de 80% das intervenções. Interessante notar que o Euroescore II mediano dos pacientes submetidos ao procedimento transcateter ter sido de 3,1%, mostrando já em 2017 uma tendência de expansão desta modalidade de intervenção mesmo em procedimentos de menor risco.

Assim, o estudo ratifica a importância da intervenção precoce na estenose aórtica grave sintomática, considerando a variedade de intervenções possíveis e o impacto em sobrevida nos primeiros 6 meses de indivíduos privados de tratamento. Mostra também a evolução histórica, com maior tendência de intervenção do que em passado recente, principalmente em indivíduos de maior idade. Além disso, mais uma vez estabelece a importância do advento dos procedimentos transcateter na mudança da evolução natural da estenose aórtica.