Exame Físico das Valvopatias

Estenose mitral – Parte 2

Em valvas muito acometidas, como nas calcificações extensas, comuns em estágios avançados da estenose mitral reumática ou no mitral annular calcification com envolvimento estenótico, o estalido de abertura não é perceptível. Inclusive, há relatos na literatura de que na presença do estalido, a valva provavelmente estará apta para uma abordagem percutânea, por não ter tanto cálcio.

Pacientes que evoluam para fibrilação atrial, uma complicação comum nesses casos, visto que o átrio esquerdo lida com elevação das pressões de enchimento por longos períodos, dilatando-se e apresentando instabilidade elétrica, deixam de apresentar o reforço pré-sistólico. A razão agora é óbvia, assim como é óbvia a ausência de uma B4 nesse mesmo contexto. O que causa o reforço é a contração atrial, elevando a velocidade do fluxo transmitral. Na fibrilação atrial, essa contração não existe, sendo, portanto, impossível encontrarmos indivíduos com ritmo de fibrilação atrial e reforço pré-sistólico na estenose mitral.

Casos muito avançados de estenose mitral podem evoluir com hiperfonese de segunda bulha no foco pulmonar, apontando para uma hipertensão arterial pulmonar, como também podem apresentar sinais de insuficiência de ventrículo direito.

Alguns desses casos podem ter presença de terceira bulha do ventrículo direito, mas sua ausculta é um verdadeiro desafio, pois ela ocorre muito próximo de estalido de abertura da mitral e pode até ser encoberto pelo ruflar diastólico.

Na estenose mitral, poucas manobras são utilizadas e os impactos não são muito notados, até porque o achado de um ruflar diastólico já direciona muito o diagnóstico, não sendo confundido com outras patologias valvares.

Algo que encontramos nos livros texto relativos a essas patologias, mas nem sempre é tão visto na prática diária é que a gravidade da estenose mitral pode estar relacionada com a proximidade do estalido de abertura com a segunda bulha. Estalidos muito próximos da segunda bulha apontam para estenoses mais severas, mas esse é um achado bem difícil e apenas ouvidos muito bem treinados seriam capazes dessa percepção.

A estenose mitral raramente apresenta alguma manifestação periférica no exame físico dos pacientes. A queda no débito cardíaco só ocorre em estágios muito avançados, com áreas valvares muito reduzidas.

Nesse estágio, é mais fácil encontrarmos sinais de falência de ventrículo direito, secundários a uma elevação da pressão arterial pulmonar que leve a perda contrátil do ventrículo direito.