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Pseudoaneurisma da Fibrosa Mitro-Aórtica

Complicação rara e grave

Por vezes esquecido, o trígono fibroso esquerdo, também chamado de fibrosa mitro-aórtica (FIMA), pode sediar uma incomum, porém grave condição: o pseudoaneurisma de FIMA.

Morfologicamente, essa região se localiza adjacente à via de saída do ventrículo esquerdo e possui íntima relação com o folheto não coronariano e coronariano esquerdo da valva aórtica, além do folheto mitral anterior. Durante o ciclo cardíaco, a fibrosa mitroaórtica promove integridade anatômica e funcional entre os anéis aórtico e mitral. A formação de um Pseudoaneurismo da FIMA parece ser multifatorial, porém, algumas condições são reconhecidas como importantes componentes na sua gênese.

A localização anatômica e o fato de ser uma estrutura relativamente avascular geram um ambiente propício à proliferação de microrganismos e formação de abscessos em casos de endocardite infecciosa. A fistulização de abscessos para a via de saída do ventrículo esquerdo pode gerar um fundo de saco em comunicação com a cavidade ventricular, promovendo assim a formação do pseudoaneurisma.

Ainda, a manipulação cirúrgica do local, já previamente fragilizado pela condição infecciosa, pode favorecer ainda mais a formação de pseudoaneurismas, independente da existência de abscessos no momento da abordagem. Esse fato parece ser ainda mais importante em casos de acometimento da valva aórtica, configurando uma preocupação adicional na estratégia da equipe cirúrgica.

Além disso, em caso de lesões que cursam com insuficiência aórtica, o jato regurgitante pode amplificar o stress mecânico local, favorecendo ainda mais o abaulamento da região e consequente formação do pseudoaneurisma. Outras causas que podem levar ao quadro são danos causados em procedimentos intervencionistas e cirúrgicos, mesmo na ausência de quadro infeccioso.

Apesar de menos frequentes, algumas cardiopatias congênitas parecem ter associação com a formação do Pseudoaneurisma de FIMA, como defeitos do septo atrial e ventricular e valva aórtica bicúspide

Do ponto de vista clínico, a maior parte dos pacientes apresenta sintomas inespecíficos de infecção relacionados à endocardite, dispneia secundária ao dano estrutural já instalado e, em alguns casos, pode haver eventos tromboembólicos, notadamente cerebrovasculares.

Nos casos em que o saco aneurismático atinja grandes volumes, pode ocorrer compressão extrínseca de estruturas adjacentes, podendo gerar repercussões importantes. A principal estrutura acometida nesses casos é artéria circunflexa, porém, é descrito na literatura casos de compressão do tronco pulmonar, aumentando a pressão intraluminal deste vaso, e do segmento anterior do anel mitral, gerando falha na coaptação das cúspides e insuficiência valvar.

Ainda, pela proximidade anatômica, pode haver formação de fístulas para o átrio esquerdo e, nesse contexto, o livre trajeto entre a via de saída do ventrículo esquerdo e a cavidade atrial pode gerar um fluxo sistólico que mimetiza o aspecto de insuficiência mitral. Assim, um jato regurgitante novo em um contexto de endocardite ou pós-operatório de cirurgias de valva aórtica, deve incluir nos diagnósticos diferenciais a fistulização de um Pseudoaneurisma de FIMA com o átrio esquerdo.

O ecocardiograma transtorácico é um método rápido, seguro e não invasivo, porém com acurácia limitada para visualização e estudo do Pseudoaneurisma de FIMA. Já a ecocardiografia transesofágica possui excelente capacidade de visualização tanto do saco aneurismático quanto de possíveis complicações, especialmente com o uso da ferramenta 3D.

O achado ecocardiográfico típico constitui-se em uma estrutura anecóica pulsátil, que se expande na sístole e colapsa na diástole, na topografia da junção mitro-aórtica. O uso do Doppler colorido auxilia na avaliação, o qual, com base no fluxo sanguíneo, pode mostrar a relação entre o pseudoaneurisma e estruturas adjacentes. Outros métodos podem ser utilizados para auxiliar na tomada de decisão, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ventriculografia esquerda.

A condução dos casos e abordagem terapêutica deve considerar que falsos aneurismas tem uma progressão de difícil previsão e sua ruptura no pericárdio pode ser fatal. Portanto, quando diagnosticado, o tratamento cirúrgico deve ser recomendado a todos os pacientes, mesmo que assintomáticos. Existem múltiplas estratégias cirúrgicas possíveis, variando desde o fechamento simples do colo do aneurisma até a remoção completa do saco do pseudoaneurisma. Na maior parte dos casos, é realizada abordagem da valva aórtica e/ou mitral de forma concomitante.

Para pacientes em que o risco do procedimento supera o risco de complicações, a conduta conservadora é uma possibilidade. Como o curso natural deste quadro ainda não é claramente elucidado, o acompanhamento clínico e rigoroso é essencial. É recomendado que todos os pacientes sejam submetidos à combinação de ecocardiografia transtorácica e transesofágica para avaliar a progressão do pseudoaneurisma ao longo do tempo.

Literatura Sugerida: 

1 – Sudhakar S, Sewani A, Agrawal M, Uretsky BF. Pseudoaneurysm of the mitral-aortic intervalvular fibrosa (MAIVF): a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 2010;23(10):1009–18.

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