Pseudoaneurisma da Fibrosa Mitro-Aórtica

Do ponto de vista clínico, a maior parte dos pacientes apresenta sintomas inespecíficos de infecção relacionados à endocardite, dispneia secundária ao dano estrutural já instalado e, em alguns casos, pode haver eventos tromboembólicos, notadamente cerebrovasculares.

Nos casos em que o saco aneurismático atinja grandes volumes, pode ocorrer compressão extrínseca de estruturas adjacentes, podendo gerar repercussões importantes. A principal estrutura acometida nesses casos é artéria circunflexa, porém, é descrito na literatura casos de compressão do tronco pulmonar, aumentando a pressão intraluminal deste vaso, e do segmento anterior do anel mitral, gerando falha na coaptação das cúspides e insuficiência valvar.

Ainda, pela proximidade anatômica, pode haver formação de fístulas para o átrio esquerdo e, nesse contexto, o livre trajeto entre a via de saída do ventrículo esquerdo e a cavidade atrial pode gerar um fluxo sistólico que mimetiza o aspecto de insuficiência mitral. Assim, um jato regurgitante novo em um contexto de endocardite ou pós-operatório de cirurgias de valva aórtica, deve incluir nos diagnósticos diferenciais a fistulização de um Pseudoaneurisma de FIMA com o átrio esquerdo.

O ecocardiograma transtorácico é um método rápido, seguro e não invasivo, porém com acurácia limitada para visualização e estudo do Pseudoaneurisma de FIMA. Já a ecocardiografia transesofágica possui excelente capacidade de visualização tanto do saco aneurismático quanto de possíveis complicações, especialmente com o uso da ferramenta 3D.

O achado ecocardiográfico típico constitui-se em uma estrutura anecóica pulsátil, que se expande na sístole e colapsa na diástole, na topografia da junção mitro-aórtica. O uso do Doppler colorido auxilia na avaliação, o qual, com base no fluxo sanguíneo, pode mostrar a relação entre o pseudoaneurisma e estruturas adjacentes. Outros métodos podem ser utilizados para auxiliar na tomada de decisão, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ventriculografia esquerda.

A condução dos casos e abordagem terapêutica deve considerar que falsos aneurismas tem uma progressão de difícil previsão e sua ruptura no pericárdio pode ser fatal. Portanto, quando diagnosticado, o tratamento cirúrgico deve ser recomendado a todos os pacientes, mesmo que assintomáticos. Existem múltiplas estratégias cirúrgicas possíveis, variando desde o fechamento simples do colo do aneurisma até a remoção completa do saco do pseudoaneurisma. Na maior parte dos casos, é realizada abordagem da valva aórtica e/ou mitral de forma concomitante.

Para pacientes em que o risco do procedimento supera o risco de complicações, a conduta conservadora é uma possibilidade. Como o curso natural deste quadro ainda não é claramente elucidado, o acompanhamento clínico e rigoroso é essencial. É recomendado que todos os pacientes sejam submetidos à combinação de ecocardiografia transtorácica e transesofágica para avaliar a progressão do pseudoaneurisma ao longo do tempo.