Exame Físico das Valvopatias

Quarta Bulha

Aproveitando que já citamos a quarta bulha, vamos explicar o surgimento desse componente e em que situações esperamos encontrá-la:

A quarta bulha, ou B4 acontece no final da diástole, ou mais precisamente na pré-sístole, exato momento em que o átrio se contrai, empurrando o restante do sangue para o ventrículo completar seu volume diastólico final. Entender isso é fundamental, pois a B4 é exatamente o som provocado pela contração do átrio diante de um ventrículo enrijecido.

Nessas condições, há elevada pressão de enchimento do ventrículo que não acomoda facilmente o volume diastólico. Assim, o átrio esquerdo necessita exercer uma força contrátil mais elevada do que o habitual, produzindo um ruído logo antes da primeira bulha.

É por essa razão que pacientes com fibrilação atrial não podem apresentar B4, pois o átrio não contrai vigorosamente, na verdade ele nem contrai. Um contexto para que isso ocorra é uma hipertensão arterial descontrolada por anos, em que ocorre hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo. Da mesma forma, uma estenose áortica importante poderia levar a mesma consequência de hipertrofia ventricular e enrijecimento das paredes dessa cavidade.

A quarta bulha é um som bem mais baixo, e acontece logo antes da sístole. De forma genérica, podemos apontar a presença de uma quarta bulha em pacientes com graus avançados de disfunção diastólica, ocasionados pela presença de uma hipertrofia concêntrica e, sempre, em ritmo sinusal.