Oclusão coronariana na TAVI e TAVI-in-TAVI

Após a publicação dos estudos de TAVI em pacientes de baixo risco, houve uma redução da idade dos pacientes submetidos a esse tipo de tratamento com consequente aumento da expectativa de vida média após procedimento. Nesse cenário, o acesso coronariano após a TAVI é extremamente relevante assim como a necessidade de oferecer uma opção futura de tratamento, quando o paciente apresentar degeneração da bioprótese implantada e for necessário um novo implante transcateter de valva aórtica, no caso um implante TAVI-in-TAVI. Com esse objetivo, discute-se muito sobre a utilização de técnicas para implantar a bioprótese transcateter com as neocomissuras alinhadas com as comissuras da valva nativa.

Em procedimentos de TAVI-in-TAVI, existe um maior risco de sequestramento do seio de valsalva pelo próprio arcabouço da válvula antiga. Os principais fatores de risco para oclusão coronariana são um plano valvar acima da junção sinotubular e uma distância valva-junção sinotubular < 2mm.

Quando o paciente apresenta tais características, uma das técnicas desenvolvidas para reduzir o risco de obstrução coronária durante o implante de bioprótese em pacientes portadores de disfunção de bioprótese em posição aórtica é a BASILICA, em que é realizada a laceração do folheto que se encontra na frente do óstio da coronária durante o procedimento com o intuito de permitir a perfusão através da malha lateral da nova prótese implantada. No entanto, caso haja uma sobreposição entre o óstio da coronária e a comissura da bioprótese transcateter implantada, o procedimento não é factível, visto que o óstio da coronária estará coberto pela comissura da prótese prévia e não pelo folheto desta.

No entanto, para que se reduza o risco de obstrução coronária em um futuro TAVI-in-TAVI utilizando a técnica de BASILICA, é necessário que no procedimento inicial tenha contemplado o alinhamento comissural, de forma que as comissuras permaneçam o mais longe possível do óstio das coronárias. Na troca valvar cirúrgica, o alinhamento comissural é realizado de rotina, porém na TAVI essa preocupação é recente. 

Redondo et al publicaram em 2022, no JACC, um trabalho interessante para avaliar características anatômicas e orientação da TAVI. Para isto, utilizaram a imagem de Angio-TC de 100 pacientes pré-TAVI e, através de um software, foram realizadas duas simulações com o implante de TAVI virtual: uma posicionando a bioprótese transcateter com um alinhamento comissural ideal e a segunda com um alinhamento coronariano ideal. Em cada uma das situações quantificou-se a sobreposição do óstio das coronárias com as neocomissuras – sobreposição coronariana (SC) em três níveis: sem SC, SC moderada e SC importante, com o objetivo de predizer qual a melhor posição para o implante com vistas ao acesso coronário futuro e eventualmente a realização de um TAVI-in-TAVI com BASILICA com sucesso.

No alinhamento comissural ideal, o objetivo é alinhar as neocomissuras da TAVI com as comissuras da valva nativa do paciente. Já no alinhamento coronariano, as neocomissuras deveriam ser posicionadas o mais longe possível dos óstios das coronárias, não necessariamente respeitando as comissuras anteriores.

Dentre os achados relevantes deste trabalho, destaca-se a presença considerável de excentricidade dos óstios coronarianos (ou seja, desviados do centro do respectivo seio de valsalva). Tal achado predominou na coronária direita (CD), sendo o desvio médio de 18,5º, comparado com desvio médio de 6,5º na coronária esquerda (CE). Além disso, considerando a CD como ângulo 0º, o ângulo médio inter-coronárias foi em média de 140º, mostrando o impacto da excentricidade, uma vez que as cúspides da TAVI possuem um ângulo de 120º entre elas.