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Fenótipos de Estenose Aórtica

Aumentando a predição

Um crescente interesse tem sido direcionado à descoberta do que chamamos de momento ideal de intervenção em doenças valvares. Sabemos que esse ponto se localiza antes da presença de sintomas e após a doença se tornar importante e os novos métodos diagnósticos tem sido utilizados para tentar achar esse ponto de forma mais precisa.

Uma questão ainda não clara é de como se comportam as valvopatias degenerativas enquanto ainda são classificadas como moderadas. Talvez o entendimento de sua complexidade anatômica e funcional possa servir de indício de quando esse ponto ideal estará próximo de ser alcançado.

Avaliando uma série de dados demográficos, clínicos e laboratoriais e aliado à utilização de algoritmos de machine learning, pacientes portadores de estenose aórtica ainda em grau moderado passaram a ser separados em grupos fenotípicos distintos.

Um dos pontos cruciais dessa diferenciação é observar as comorbidades existentes e entender quais delas poderiam atuar de forma intensa na progressão da doença e também na maior ocorrência de desfechos negativos. Dessa forma, poderíamos observar quatro grupos diferenciáveis.

O grupo de baixo risco seria aquele que teria pacientes do sexo feminino, fração de ejeção preservada e poucas comorbidades clássicas como hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo ou doença renal crônica.

O grupo considerado com alta probabilidade de calcificação aórtica era composto por homens obesos, com gradientes transvalvares elevados do que o esperado para a área valvar mensurada, talvez pelo hiperfluxo gerado pelo peso aumentado.

Outro grupo foi considerado como de baixo fluxo, composto por idosos e cálculo de stroke volume abaixo de 35mL/m2, apesar de não ter calcificação proeminente, tinham outras valvopatias que reduziam o volume sistólico, como insuficiências mitral ou tricúspide.

O último grupo seria formado por pacientes ricos em comorbidades clássicas, doença arterial coronariana avançada e risco cardiovascular elevado. Esses pacientes, frequentemente também são obesos como no segundo grupo, mas são marcados pelas comorbidades avançadas.

Aparentemente uma intervenção valvar parece ter sido benéfica apenas nos grupos de alta probabilidade de calcificação e de comorbidades mais avançadas, mas devemos ter cuidado com a extrapolação desses dados, pois o percentual de pacientes encaminhados para a intervenção nessa fase é muito reduzido.

O importante é entendermos que a estenose aórtica moderada não é um grupo homogêneo de comportamento similar entre si, devendo ser analisado de forma separa a individualizada caso a caso.

Aliado a esses pontos, outros critérios têm que ser postos a mesa, como possível presença de sintomatologia ainda incipiente, danos estruturais secundários a uma valvopatia, como grau de hipertrofia ventricular ou pressão de artéria pulmonar e pressões de enchimento cavitarias.

De forma pragmática, a mortalidade em pacientes com estenose aórtica moderada ocorre por miocardiopatias com queda na fração de ejeção ou mesmo morte súbita, tornando a interpretação do real impacto de todas essas variáveis um desafio.

Ao subfenotiparmos pacientes com estenose aórtica moderada, poderemos desenhar melhor estratégias de monitoramento para nos aproximarmos com maior precisão do ponto exato de maior benefício de uma possível intervenção valvar.

Literatura Sugerida: 

1 – Sen J, Wahi S, Vollbon W, Prior M, de Sá AGC, Ascher DB, Huynh Q, Marwick TH. Definition and Validation of Prognostic Phenotypes in Moderate Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Feb;18(2):133-149.

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