Fibrose na TAVI

As discussões sobre TAVI, quando toda essa tecnologia foi trazida à realidade do cardiologista clínico, se direcionavam muito para as possíveis complicações do implante percutâneo da prótese.

Obviamente as questões de sangramento eram levantadas, mas ainda assim, menores do que na cirurgia convencional. Um ponto era quase sempre colocado como prejuízo tradicional na abordagem percutânea, que era a necessidade de implante de marcapasso definitivo em um maior número de indivíduos.

Os anos se passaram e passamos a entender melhor as condições que elevariam esse risco, tanto do paciente, quanto do dispositivo a ser implantado.

No atual momento dos estudos, sabemos que pacientes com presença de distúrbios de condução prévio, como o clássico bloqueio de ramo direito, estão mais propensos a evoluir com bloqueios avançados e necessidade de implante de marcapasso.

Em outro lado, próteses autoexpansíveis, por apresentarem uma força radial aumentada também apresentam maior chance desse desfecho negativo, quando comparados a próteses balão expansíveis.

Recentemente, a técnica do implante tem tentado reduzir essa casuística mesmo em próteses autoexpansíveis em que o operador libera a prótese numa posição denominada rasa, ou seja, introduz menos na via de saída do ventrículo esquerdo o que traz algum grau de risco para embolização da prótese e demanda uma expertise maior do intervencionista.

O interessante nesse contexto é entendermos bem qual seria o paciente com risco elevado para termos cuidados adicionais ou mesmo jogarmos um jogo mais claro de risco e benefício com o paciente e familiares.

Recentemente um olhar cuidadoso para o miocárdio tem levantado uma série de informações interessantes sobre desfechos e compreensão da fisiopatologia da estenose aórtica e a avaliação de fibrose está no centro desse debate.

Sabemos que ela tem impacto na função sistólica, arritmogênese e também em mortalidade, mas parece que também há uma forte correlação com a necessidade de implante de marcapasso.

Pacientes com volumes maiores de fibrose intersticial apresentaram uma maior incidência de implante de marcapasso e também evolução para bloqueios de ramo como o bloqueio de ramo esquerdo.

Acredita-se que a fibrose miocárdica possa interromper em algum grau a geração de sinal elétrico e sua adequada condução, induzindo sua lentificação e dificultando o funcionamento adequado desse sistema de condução.

Talvez esse impacto negativo não seja apenas na formação de cicatrizes que interrompem abruptamente a condução, mas também outro grau de infiltração do sistema de condução.

Vale ressaltar que esses estudos ainda são iniciais e conduzidos em pacientes com alta carga de fibrose intersticial como nos casos de low flow low gradiente. Ainda podem ser também marcadores de gravidade que, por termos relativos poucos pacientes avaliados, estarmos diante de um viés de seleção.

E ainda vale outra reflexão. Alguns estudos mostram a viabilidade da avaliação de fibrose pela tomografia, embora tradicionalmente seja realizada pela ressonância. Será que numa tomografia pré-procedimento já não poderíamos ter também essa informação de fibrose para nos auxiliar num screnning mais aprofundado?