TAVI Baixo Risco

Agora para indicar TAVI eu não preciso mais calcular o risco cirúrgico do meu paciente?

Quando falamos de TAVI (ou TAVR) logo pensamos nos recentes trials publicados na New England e que certamente vem para impactar nos próximos guidelines de valvopatias.

Já estava consagrado o uso dessa técnica percutânea em pacientes com estenose aórtica importante com alto e moderado riscos cirúrgicos (principalmente o STS e o Euroscore II). Sempre apresentaram não inferioridade quando comparados a cirurgia convencional de troca valvar aórtica, tanto no PARTNER 1 e 2 como no SURTAVI.

Agora foram abordados na coorte, pacientes de baixo risco cirúrgico (STS < 4%) – não que já não era feito de forma disseminada – mas publicação robusta sobre o tema, ainda não era encontrada. No “Evolut Low Risk” TAVI apresentou não inferioridade a cirurgia convencional no desfecho combinado “morte por todas as causas e AVC
incapacitante” ao longo de 1 ano. Foram utilizadas próteses auto-expansíveis, o que ocasionou maior incidência de necessidade de marcapasso, fato já conhecido na literatura internacional.

Já o PARTNER 3 apresentou superioridade a cirurgia convencional, mas o desfecho combinado era outro, “morte por todas as causas, AVC incapacitante e reinternação” o que gerou uma série de críticas acerca do aspecto da metodologia/estatística. Foram utilizadas próteses balão-expansíveis e isso levou a uma incidência menor de marcapasso (igual a cirurgia).

Agora surgem alguns apontamentos:

• As próteses auto-expansíveis apresentam perfil alto e uma coroa de liga metálica ocupa a aorta ascendente. Em pacientes mais jovens, ou melhor, menos idosos (65-70 anos) uma futura necessidade de tratamento percutâneo para doença coronariana pode ser impedida pela presença de uma haste no óstio de uma coronária.
• A durabilidade dessas próteses ainda não está clara em pacientes nessa faixa etária. Expandimos o conhecimento das próteses biológicas cirúrgicas para as percutâneas, será a mesma durabilidade? As percutâneas são “crimpadas” antes do procedimento e isso poderia reduzir a vida útil.
• Parece que a prótese balão expansível está na frente nessa concorrência, mas ainda temos casos onde a auto-expansível é mais segura, como em casos de anel aórtico muito calcificado em que o risco de ruptura de anel é maior. Mas para tornar essa briga ainda melhor, vem ae a prótese da Symetis (recém adquirida pela Boston), uma autoexpansível com incidência bem menor de marcapasso… Parece que a Evolut (Medtronic) vai ter que se reinventar…
• Atualmente utiliza-se dupla antiagregação plaquetária nesses pacientes, mas parece uma extensão das angioplastia… talvez muito em breve estejamos discutindo anticoagulação nesses pacientes como já é prática nas próteses biológicas convencionais.
• Anéis aórticos grandes ainda são indicação para tratamento cirúrgico convencional, pois não dispomos de próteses percutâneas nessas medidas.

Literatura recomendada: 

1. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016 Apr 28;374(17):1609-20.
2. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 Mar 17.
3. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replac

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