TAVR Unload

Há alguns anos surgiram debates bem interessantes sobre a possibilidade de intervir em valvopatias que não estariam em fase avançada. Isso se deu pelos achados de uma publicação retrospectiva de intervenção de estenose aórtica moderada com queda na fração de ejeção.

Na época, a ideia era ver se pacientes com reserva contrátil negativa poderiam se beneficiar de intervenção valvar de estenose aórtica e, avaliando o banco de dados, viu-se que havia sim benefício, mas que alguns casos aparentemente tinham estenose aórtica moderada e também melhoraram a sobrevida.

Diante desse contexto, como era apenas uma hipótese, foi desenhado um trial para tentar validar essa indicação de intervenção e agora com a publicação do TAVI unload, algumas informações relevantes precisam ser visitadas.

Selecionando apenas pacientes com área valvar acima de 1cm2 ou aqueles com área valvar menor do que 1cm2 em uma avaliação inicial, mas que após a realização do ecocardiograma com dobutamina se configuraram como estenose moderada e área valvar acima de 1cm2, podemos tentar entender melhor esses achados.

Todos os casos tinham redução na fração de ejeção do ventrículo esquerdo o que nos abre uma janela fisiológica que precisa ser debatida.

Quando pensamos em tratar uma insuficiência cardíaca com queda na fração de ejeção, prescrevemos determinados medicamentos com efeito na regulação neuro-hormonal e também que abaixem a pós-carga, com vasodilatação permanente.

Quando pegamos um paciente com algum grau de estenose aórtica, seja ela moderada ou importante, esse ventrículo atua em um ambiente hemodinâmico de pós-carga elevada. Assim, se realizamos um TAVI, a pós-carga do ventrículo esquerdo cai de forma significativa e essa poderia ser, inclusive, a explicação para os achados do trabalho retrospectivo que citamos no início.

Independente do resultado ser positivo ou negativo, corremos um risco de afirmarmos se TAVI tem impacto na mortalidade, mas ainda sem saber se ele melhora a sobrevida por reduzir mecanicamente a pós-carga ventricular ou se de fato atuaria na estenose aórtica.

Mas independente disso, o resultado de um composto hierárquico de mortalidade, AVC, hospitalização por descompensação de insuficiência cardíaca e melhora de qualidade de vida não foi melhor no grupo que se submeteu ao implante de TAVI.

Aparentemente, quando avaliado de forma isolada, qualidade de vida foi superior no grupo de pacientes submetidos a TAVI ao longo de 1 ano e 43% dos indivíduos que tinham estenose aórtica moderada e foram randomizados para acompanhamento clínico evoluíram para uma área valvar menor do que 1cm2 e receberam o tratamento intervencionista.

O grupo de pacientes que foram avaliados eram considerados sintomáticos em estágios avançados e com qualidade de vida baixa, o que pode ter justificado em algum grau os achados positivos secundários.

A velocidade de progressão da doença nesse grupo de indivíduos sugere que o screening de acompanhamento deva ser de no máximo 6 meses. Isso também pode justificar um possível benefício de intervenção nessa fase, visto que quase metade evoluiria para doença importante mesmo, mas esse ponto é apenas uma mera especulação.

Uma das limitações dessa publicação é o número pequeno de pacientes acompanhados devido a uma lenta seleção pelo perfil proposto. Trabalhos com mais indivíduos podem trazer mais informações.