Early TAVI

Uma das publicações que estava sendo ansiosamente aguardada nos últimos anos é a avaliação da abordagem precoce na estenose aórtica, antes de surgirem sintomas.

Desde a década de 60, com a publicação do gráfico da história natural da estenose aórtica, entendemos que a intervenção valvar deveria ocorrer no momento em que surgissem sintomas. Anos após, também passamos a entender que a indicação poderia ocorrer a depender de um certo grau de repercussão hemodinâmica, como na queda da fração de ejeção.

Os anos se passaram e algumas evidências surgiram de que, em alguns casos considerados assintomáticos, poderíamos pensar em intervenção precoce, como naqueles em que encontrávamos marcadores de gravidades, ou como chamamos na diretriz brasileira, complicadores.

Uma velocidade acima de 5 metros por segundo, um gradiente médio acima de 60mmHg ou uma área valvar abaixo de 0,75cm2 já poderia nos dar evidências robustas de que a intervenção teria impacto positivo na evolução clínica.

Agora a ideia seria observar os pacientes assintomáticos, mas ainda sem esses achados ecocardiográficos denominados complicadores.

Os resultados desse trial animaram algumas correntes teóricas, mostrando que baseado no desfecho combinado de mortalidade, AVC e internação por descompensação da insuficiência cardíaca, a intervenção precoce trouxe benefícios nesse grupo de indivíduos.

Ao observarmos esses desfechos de forma isolada, essa diferença se da, basicamente, na internação hospitalar. Vendo mortalidade e AVC, não conseguimos ver benefícios durante o acompanhamento.

Lendo a publicação mais a fundo, alguns pontos merecem nossa reflexão para tentarmos entender os resultados e se seria possível aplicação prática no dia a dia.

Como metodologia foi desenhado o seguinte processo: O paciente randomizado para o braço de acompanhamento clínico, se desenvolvesse sintoma, seria tratado com o implante de TAVI, bastando apenas que ele diga ter sintomas.

Ao observarmos os resultados, em 2 anos, 70% dos indivíduos manifestaram sintomas e foram, por essa razão internados e receberam TAVI.

Como tivemos resultado positivo do Trial principalmente pelos dados de internação hospitalar, não seria esse ponto um viés, já que os pacientes poderiam de forma consciente ou não, simular sintomas para ganhar o dispositivo?

Admito que essa ideia não é minha, e sim do usuário do twitter chamado Victor Dayan, mas vamos tentar entender mais disso.

Quando olhamos a curva de mortalidade da estenose aórtica, vemos que ela mudaria drasticamente quando surgem sintomas evoluindo, se nada feito, ao óbito depois de algum tempo. Concordamos que leva-se um determinado tempo para isso ocorrer.

Se eu faço uma intervenção em uma fase bem precoce, digamos anos antes de surgirem os sintomas, quanto tempo de acompanhamento clínico eu deveria ter para ver impacto real na mortalidade? Bem mais do que 2 anos, imagino.

Assim, esperar que encontremos grande benefício nesse Trial olhando mortalidade não me parece de bom tom pelo prazo de acompanhamento, diferente dos outros Trials de TAVI que encaminhamos pacientes sintomáticos e com acompanhamento de mais de 5 anos.

O grau de conversão para intervenção perto dos 70% realmente sugere que uma parte desses indivíduos possa ter sido influenciada pela perspectiva de ganhar um TAVI, mas como contraponto, vemos uma melhora de qualidade de vida e repercussão hemodinâmica com remodelamento reverso de átrio e ventrículo esquerdo. E temos dados interessantes na literatura que sugerem que repercussão hemodinâmica aumenta mortalidade.

Assim, de um lado a crítica faz sentido e mesmo com essa publicação, precisamos ter uma leitura cautelosa. Do outro, podemos sim ter otimismo nos resultados, pois vemos segurança no procedimento, vemos remodelamento reverso e melhora na qualidade de vida. Agora, falar em mortalidade nesse contexto, talvez a gente precise de mais tempo e isso apenas pela própria história natural da doença.