Valve-in-Valve Mitral

Com a evolução dos métodos intervencionistas menos invasivos que são realizados de forma percutânea, diversos pacientes passaram a ser contemplados e as discussões sobre resultados são inevitáveis.

Uma das formas de tentarmos entender se, de fato, são resultados excepcionais, tradicionalmente surge a comparação com os considerados métodos padrão-ouro e esse é o caso do valve-in-valve mitral.

Com a publicação de dados interessantes do SURVIV, veio na sequência uma meta-análise que tenta entender se o procedimento de valve-in-valve mitral é superior ou não à troca valvar mitral cirúrgica convencional, considerada o padrão-ouro para o tratamento de uma deterioração de bioprótese em posição mitral.

É importante ressaltar que observando a curva de mortalidade, nota-se uma superioridade nos primeiros 6 meses do procedimento percutâneo, mas que não se sustenta no acompanhamento de 5 anos, mostrando que entre 6 meses e 5 anos, a mortalidade dos pacientes que se submeteram a retroca valvar cirúrgica foi menor.

A interpretação inicial que vem a nossa mente é de que há uma superioridade da troca valvar cirúrgica em indivíduos que sobrevivem mais, mas é necessário nos aprofundarmos um pouco mais nesses achados.

Pacientes que se submetem ao procedimento percutâneo tem um pós-operatório menos cruento, com menos sangramento, menor taxa de AVC, menor tempo de internação hospitalar, ou seja, a comprovação de que o valve-in-valve é menos invasivo e tecnicamente seguro.

No entanto, para interpretarmos esse ponto é fundamental entendermos quais pacientes vão para o procedimento percutâneo, pois geralmente são mais idosos, com maior presença de comorbidades e muitas vezes contraindicação formal ao procedimento cirúrgico o que invariavelmente cria um viés nos resultados.

Além do mais, tecnicamente o procedimento valve-in-valve enfrenta algumas dificuldades que podem colocar seus resultados em posição de inferioridade com o procedimento cirúrgico padrão, como surgimento de obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo ou mesmo presença de gradiente diastólico residual clinicamente significativo configurando mismatch.

Existem técnicas e cuidados que podem tentar minimizar ou mesmo evitar essas complicações, mas demanda curva de aprendizado e uma equipe extremamente treinada.

As mais recentes publicações trazem dados empolgantes com relação ao procedimento percutâneo, mas ainda é cedo para extrapolar como procedimento padrão. Trata-se de mais uma ferramenta disponível no arsenal terapêutico do cardiologista clínico que acompanha casos complexos como a deterioração de bioprótese mitral.

De forma geral, se o paciente tem condições técnicas e clínicas, deve-se submeter ao procedimento cirúrgico convencional, mas em casos de elevado risco cirúrgico ou mesmo inoperabilidade, o valve-in-valve é uma alternativa viável em centros especializados.