Sangramento na Tricúspide

Já abordamos algumas vezes aspectos relevantes sobre sangramentos graves em pacientes portadores de cardiopatia estrutural e que se submetem a intervenção.

É fácil entender que indivíduos que se submetem a procedimento convencional com colocação em circulação extracorpórea tem um risco bem maior de sangramento no periprocedimento e também enquanto ainda está em ambiente hospitalar o que poderia contrastar com abordagens percutâneas.

É bem verdade que pacientes submetidos a tratamentos transcateter tem menor incidência de sangramento pela natureza menos invasiva do procedimento, mas é também notório que acidentes vasculares relacionados a acessos, muitas vezes calibrosos podem impactar dramaticamente a evolução clínica desses quadros complexos.

Quando aprofundamos no entendimento do tipo do procedimento transcateter e nas individualidades de cada caso muitos colegas tendem a inferir que acessos vasculares arteriais teriam maior casuística de sangramentos maiores do que acessos venosos o que daria a impressão que os novos procedimentos da valva tricúspide poderiam estar protegidos desse tipo de complicação na maioria dos casos.

Baseado no consórcio sobre sangramento, o BARC, pacientes submetidos a abordagens transcateter da valva tricúspide de forma geral, com diversos dispositivos apresentaram sangramentos considerados clinicamente significativos ou mesmo fatais em 11% das intervenções ao longo de 1 ano de acompanhamento clínico.

Características de base como elevação da pressão de artéria pulmonar foram apontadas como marcadores de risco para esse desfecho. Lesões tricúspides residuais avançadas e tempo de procedimento muito alongado também foram considerados preditores de sangramentos dessa magnitude.

Como conhecido na literatura, sangramento grave em até 5 dias de procedimento se mostrou um preditor de mortalidade mais forte do que mesmo o EUROscore que é claramente superdimensionado para pacientes nessas condições.

É importante ressaltar que o uso do anticoagulante oral não se mostrou preditor nessa população, apontando para o status basal do paciente e também a natureza do procedimento em si.

Procedimentos acima de 100 minutos de duração apresentaram em quase 90% dos casos lesões esofágicas ou gástricas pela sondagem ecocardiográfica o que da força ao escore GLIDE que pode apontar para casos desafiadores para abordagem transcateter. A abordagem heterotópica com implante de próteses bicavais pode ser uma alternativa, pois não é mandatória a realização demorada de ecocardiografia transesofágica em casos anatomicamente complexos.

Dessa forma, nos deparamos com uma quebra de paradigma claro na cardiopatia estrutural que apontava para acessos venosos serem extremamente seguros e que colocava o sangramento como complicação remota nesses casos, nos mostrando que a intervenção percutânea é mais complexa do que uma análise pragmática superficial.