Troca valvar tricúspide

O olhar sobre a regurgitação tricúspide tem se alterado ao longo dos últimos anos e é importante nos contextualizarmos nessa transição para podermos aplicar na prática os achados de grandes trabalhos que tem sido publicados recentemente.

Já está claro que a regurgitação tricúspide não é benigna como era encarado há mais de 30 anos e que seu manejo não é tão simples quanto parecia ser.

Não é incomum encontrarmos pacientes com regurgitação tricúspide sendo manejados com altas doses de diuréticos e evoluindo ao longo dos anos com sinais de insuficiência do ventrículo direito para depois ir para mesa de discussão sobre a possibilidade de uma intervenção.

Agora já nesse cenário avançado, os riscos inerentes a uma cirurgia, na maioria das vezes, impedem que o paciente se beneficie de uma medida que poderia ter melhorado sua curva de sobrevida e qualidade de vida anteriormente.

Dentro desse espectro de pacientes, novas classificações de graus de insuficiência tricúspide passaram a ser conhecidas com os conceitos de regurgitação massiva e torrencial e a busca por uma correção ao menos parcial passou a ser encontrada em diversas publicações com os novos dispositivos de tratamento percutâneo da valva tricúspide.

Embora ainda controverso, a redução de uma regurgitação torrencial para uma importante, em alguns casos se mostrou positiva na curva de mortalidade, embora tentar entender as características desses pacientes seja mais importante do que pragmaticamente observar apenas o grau de regurgitação.

Em avaliações do TRISCEND II trial, foi visto que o implante da prótese transcateter EVOQUE melhorou o grau da regurgitação na grande maioria dos casos tendo o resultado sendo ainda melhor nos casos com maiores graus de regurgitação.

O mesmo se observou quando avaliados capacidade funcional e qualidade de vida, mas é necessário apontar uma limitação aqui. O screening de pacientes para receber essa prótese é relativamente restrito ainda, visto termos em casos muito avançados, grandes dilatações ventriculares e anéis tricuspídeos muito grandes impossibilitando o implante de prótese.

Caso o paciente tenha condições anatômicas e funcionais de receber o dispositivo, seu adequado implante demonstrou benefícios em mortalidade por todas as causas e necessidade de reinternação, com um expressivo NNT de algo em torno de 6.

Embora ainda seja uma terapia indicada na contraindicação da clipagem tricúspide, o tratamento com implante de prótese traz alguns dados interessantes que podem alterar essa balança em breve. Como a regurgitação residual é relativamente constante nos casos de implante bem sucedido, diferente do clipe em que o volume da regurgitação residual é indicador de sobrevida, aqui o marcador principal é a regurgitação de base e o avançar da doença.

O que tem movido a atual discussão científica é a interação entre o momento ideal de intervenção com um olhar para o precoce associado a características morfológicas e funcionais do lado direito do coração para podermos entender o real impacto em desfechos mais duros, pois, por enquanto, temos uma série de hipóteses que vão desde qual dispositivo indicar, passando pela avaliação da função sistólica do lado direito até o grau exato da regurgitação valvar.