Controle de Ritmo

A discussão sobre uma melhor classificação e estratificação de pacientes com valvopatias tem ficado cada vez mais aprofundada e interessante, pois temos descobertas cruciais nas etiologias das patologias.

Isso há algum tempo atrás se separava superficialmente em primária e secundária, mas atualmente, já existem tipos de etiologia secundárias que devem ser diagnosticadas para que o clínico possa tomar a melhor decisão especificamente para cada caso.

Analisando a anatomia do aparato valvar tricúspide e sua interação com as câmaras adjacentes, átrio e ventrículo direitos, percebemos que o envolvimento do alargamento do anel secundário a um aumento atrial é muito frequente em casos de fibrilação atrial permanente.

Também temos o conhecimento que o ritmo de fibrilação atrial é um gatilho importante para um ciclo vicioso de aumento volumétrico dessa cavidade que associado a uma regurgitação tricúspide pode maximizar esse evento com evolução acelerada e desfavorável.

Embora o tratamento da cardiopatia estrutural seja primariamente a intervenção, o estudo das etiologias funcionais tem trazido algumas situações em que o tratamento farmacológico é fundamental, pois a leitura da valvopatia isolada tem caído em desuso e, nesses casos, em contextos específicos, uma determinada conduta farmacológica pode impactar diretamente o grau de uma regurgitação.

Isso é visto em casos de regurgitação mitral funcional com queda na fração de ejeção e na incorporação do famoso quarteto fantástico podendo evoluir com melhora do padrão contrátil ventricular e até mesmo redução significativa no grau da regurgitação.

Do lado direito não temos evidências claras no uso dessas medicações, mas a reversão do paciente a um ritmo sinusal, encerrando a fibrilação atrial pode apresentar um impacto substancial na regurgitação tricúspide pela reorganização da anatomia do lado direito, redução do átrio e, por consequência, redução da regurgitação tricúspide.

Embora essa correlação seja clara, aqui temos um problema. Mesmo contando com procedimentos intervencionistas além do medicamentoso, como a ablação de fibrilação atrial, nesse tipo de coorte, a recorrência da arritmia chega a 50%, principalmente em indivíduos mais idosos e com mais comorbidade.

Diante dessa situação, a busca precoce e agressiva no controle de ritmo tem sido cada vez mais discutidos nesses casos, principalmente em mulheres que aparentemente tem evolução pior desse tipo de etiologia da disfunção valvar.

Nos atuais trials sobre intervenção trasncateter da valva tricúspide, mais de 90% dos indivíduos têm fibrilação atrial e não se tem documentado se houve uma tentativa anterior de reversão a ritmo sinusal, mas que essa descoberta poderia impactar diretamente na seleção de indivíduos para se submeterem a intervenção ou mesmo na indicação do procedimento, visto que uma redução da regurgitação poderia extinguir a indicação.

O entendimento dessas patologias tem evoluído consideravelmente e não parece mais impossível que determinadas cardiopatias estruturais passem por uma etapa de controle medicamentoso antes de se pensar em intervenção.