Abordagem Mitral em Idosos

Estamos acompanhando a um relativo incremento nos procedimentos da valva mitral quando comparamos com os últimos 10 anos e a razão para isso é o desenvolvimento de diversas técnicas e também o amadurecimento de outros que já estão disponíveis para prática clínica há pelo menos 10 anos.

Observando dados de centros desenvolvidos dos Estados Unidos, percebemos que a abordagem da valva mitral vem evoluindo com o aumento considerável das abordagens transcateter, seja a clipagem, seja a troca em detrimento a abordagens cirúrgicas convencionais, mas diversos aspectos merecem um aprofundamento.

Inicialmente, vemos uma mortalidade hospitalar menor nos procedimentos transcateter o que sinaliza para a baixa invasividade do procedimento, bem como os riscos inerentes à abordagem convencional, mas o follow-up de 5 anos cria uma leitura diferente.

A mortalidade em 5 anos é maior em indivíduos que se submeteram ao procedimento percutâneo, sendo 50% maior nos casos de clipagem mitral.

Obviamente o screening inicial já cria um grande viés de seleção, visto que pacientes encaminhados para procedimento transcateter são mais graves e cheios de comorbidades o que justifica a mortalidade no médio prazo mais elevada, mas também levanta hipóteses sobre a técnica em si.

Critérios de fragilidade também figuram entre os marcadores de mortalidade a longo prazo reafirmando o potencial dessa ferramenta clínica na estratificação de indivíduos tão complexos.

Interessante ressaltar o valor dado ao screening adequado desses pacientes, ressaltando que todo o cuidado é pouco e a individualização é fundamental, surgindo a expressão meça duas vezes, corte uma numa clara alusão ao foco anatômico com exames de imagens e funcional na avaliação clínica antes de se projetar qualquer tipo de intervenção.

Embora pareça óbvio, integrar a avaliação de síndromes geriátricas ao atendimento em cardiopatia estrutural não é simples, pois demanda toda uma estrutura multidisciplinar treinada e atuante dentro do Heart Team.

Numa regra geral, quando as reservas fisiológicas são boas a abordagem cirúrgica passa a ser uma opção viável, mas quando encontramos pacientes limítrofes ou mesmo já debilitados a abordagem transcateter passa a ser a única alternativa, mas toda essa estratégia fracassa sem um suporte clínico otimizado.

O cuidado com idosos com insuficiência mitral grave exige “medir duas vezes” por meio de uma avaliação valvar precisa

e uma avaliação geriátrica abrangente. A discussão de “operar uma vez” com o procedimento de reparo ou substituição valvar mais apropriado depois de toda uma estrutura montada e preparada para oferecer um bom desfecho.