Dentro do espectro clínico dos pacientes com estenose aórtica, encontramos os indivíduos com manifestações hemodinâmicas distintas o que traz a classificação acerca do gradiente de apresentação.
Obviamente esse é um tema controverso em diversas literaturas, pois não temos uma correlação clara entre manifestações clínicas, desfechos e nem graus de repercussão hemodinâmica, as chamadas expressões de remodelamento.
Para tentar entender melhor esses aspectos, o primeiro passo a ser dado é buscar observar um grande registro para que boas hipóteses sejam levantadas e estudadas mais a fundo.
Olhando sob o ponto de vista do grau de calcificação da valva aórtica, pacientes com gradientes elevados tendem a se apresentar com valores maiores do escore de cálcio pela tomografia.
Um possível viés que não podemos ignorar são os casos de estenose aórtica moderada e que apresentem outra miocardiopatia, tornando as vezes o diagnóstico confuso e colocando de forma equivocada, indivíduos com estenose não tão avançada na mesma classificação.
Esse é um ponto que pode trazer dificuldade diagnóstica em alguns centros menos especializados o que, em algum grau pode impactar numa frequência menor de intervenção nesses indivíduos. Obviamente a apresentação clínica mais avançada dos pacientes com gradiente reduzido também influenciam essa menor indicação de intervenção, mas a clareza diagnóstica desse perfil hemodinâmico acaba sendo mais desafiadora.
Indivíduos com estenose aórtica de baixo gradiente com clara indicação de intervenção são referenciados em apenas 50 a 60% dos casos, enquanto os casos de alto gradiente tem índices de indicação próximos de 90%.
Isso também se reflete na leitura da curva de mortalidade. Por serem clinicamente mais instáveis e por serem referenciados em menor quantidade para os centros de intervenção, os pacientes com gradiente reduzido apresentam maior mortalidade no acompanhamento clínico.
Algumas publicações questionam a real gravidade da lesão valvar nos casos de estenose aórtica paradoxal, ou seja, com baixo gradiente e fração de ejeção preservada. Mas diante do grau de comorbidades associadas e presença de dano cardíaco correlacionado, a morbimortalidade desses indivíduos é superior aos casos de estenose aórtica de gradiente elevado.
A presença de fibrilação atrial é mais frequente e pode estar correlacionada a uma queda no volume sistólico o que por consequência, por impactar no gradiente transvalvar.
O entendimento dessas apresentações fenotípicas distintas da estenose aórtica é fundamental para o adequado manejo e também para não deixar de oferecer um tratamento reconhecidamente positivo ao paciente portador de uma valvopatia já tão entendida.
Literatura Sugerida:
1 – Taniguchi T, Morimoto T, Takeji Y, eet al; CURRENT AS Registry-2 Investigators. Low-Gradient Severe Aortic Stenosis: Insights From the CURRENT AS Registry-2. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Nov 27:S1936-8798(24)01257-3.
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