AVATAR longo prazo

Com a publicação recente de papers que tratam sobre a abordagem precoce da estenose aórtica ainda em fase assintomática, muita euforia foi vista na comunidade científica, algumas justificadas, outras ainda não.

Discutir mortalidade precoce em pacientes com estenose aórtica importante assintomática parece controverso, visto que os dados da história natural da doença mostram que esse desfecho é raro, mas se observarmos o longo prazo, algumas informações podem ser mais relevantes e impactar nosso dia a dia clínico.

Anos atrás tivemos a publicação do AVATAR-trial que comparou conduta conservadora clínica com abordagem cirúrgica dos pacientes com estenose aórtica importante assintomática e agora já podemos analisar a evolução clínica de 5 anos de acompanhamento.

O composto inicial do trial era uma composição de mortalidade, avc, infarto agudo do miocárdio e hospitalização o que se manteve superior ao tratamento conservador ao longo dos 5 anos, mas observando mortalidade de forma isolada, um dado extremamente importante foi obtido. O grupo conservador apresentou um risco 50% maior do que o grupo de abordagem cirúrgica precoce.

Os resultados foram homogêneos em diversos subgrupos, e como era de se esperar, descompensação clínica foi menor no grupo de abordagem precoce, embora essa impressão já tinha sido obtida no acompanhento mais curto.

O paper também traz uma informação curiosa sobre o tempo da pandemia por COVID. O número de desfechos negativos no grupo conservador foi maior nessa fase o que sinaliza para um acompanhamento clínico mais distante sendo o responsável pela perda do timing ideal quando o paciente passa a ter sintomas ou repercussão hemodinâmica significativa.

Outras publicações com essa mesma coorte já demonstravam repercussões pelo acompanhamento ecocardiográfico o que sinaliza também para esse achado ser um bom marcador prognóstico, agora com uma evidência clínica mais robusta.

Obviamente essa publicação ainda não é a suficiente para alterar dramaticamente as diretrizes, mas levanta uma ideia muito discutida após a publicação do Early-TAVI sinalizando para um real benefício de abordagem precoce, principalmente de forma menos invasiva, já que na abordagem cirúrgica convencional já podemos ver essa diferença na mortalidade em 5 anos.

Estamos caminhando aqui também para buscar o momento ideal de intervenção e parece que numa abordagem ampla envolvendo dados de imagem e achados clínicos, poderemos indicar precocemente uma abordagem cirúrgica. Talvez o AVATAR sirva de sustentação para o Early-TAVI daqui a alguns anos…