Desfechos Materno-fetais

Que coração de mãe é diferente, isso todo mundo sabe. Mas você sabia que há diferenças nos desfechos materno-fetais em gestantes com biopróteses valvares?

A condução de pacientes do sexo feminino em idade fértil com indicação de troca valvar pode ser desafiadora e deve ser, preferencialmente, compartilhada com uma equipe experiente e com a própria paciente. Escolher o tipo de prótese nesse perfil clínico é um tópico que divide opiniões, tanto pelas múltiplas variáveis envolvidas e suas consequências, quanto pela lacuna de evidências robustas para essa população.

Quando ponderamos entre o desempenho hemodinâmico e a durabilidade a longo prazo, as próteses mecânicas chamam atenção por sua durabilidade maior. Porém, trazem consigo a necessidade de anticoagulação com potenciais tromboembólico, hemorrágico e teratogênico significativos. Mesmo que as biopróteses apresentem durabilidade inferior, necessitando de reabordagem em intervalos menores, as diretrizes recomendam o uso destas para mulheres em idade fértil sem prole constituída.

Deve-se levar em conta que a taxa de deterioração de próteses tende a ser ainda maior em pacientes jovens, devido à maior demanda funcional e atividade do sistema imune. Outro fator que parece influenciar diretamente no tempo entre o implante e necessidade de reabordagem é a posição da prótese. Dispositivos do lado direito do coração estão submetidos a uma circulação de baixa pressão, podendo ter duração média de até 5 anos a mais quando comparados às próteses de valva aórtica e mitral.

Nesse contexto, uma coorte realizada em dois centros de referência Canadenses demonstrou que gestantes com valvas incompetentes possuíram maior chance de desenvolver disfunção ventricular, arritmias supraventriculares e ventriculares, tromboembolismo cardíaco, AVC e óbito. Os desfechos fetais também não se mostraram favoráveis, com maior ocorrência de morte fetal e neonatal, partos prematuros, ocorrência de bebês PIG, síndrome do desconforto respiratório e hemorragia intraventricular.

Um dado interessante foi a diferença de desfechos materno-fetais observada em pacientes com próteses de valva tricúspide e pulmonar de acordo com a funcionalidade do dispositivo. A deterioração estrutural da prótese não impactou de forma significativa a taxa de eventos, sugerindo que alterações na dinâmica da circulação direita são bem toleradas na gestação.

Na outra ponta, a disfunção de próteses mitral e aórtica foi um claro preditor de eventos adversos, com incidência de eventos mais de 4 vezes maior em comparação com o grupo de disfunção contralateral. Isso se deve, possivelmente, à capacidade limitada que gestantes possuem em tolerar as alterações hemodinâmicas da gravidez no contexto de lesões obstrutivas ou regurgitantes do lado esquerdo.

Deve-se ressaltar que a escassez de estudos que amparem a decisão clínica nesse perfil de paciente é acentuada para a realidade nacional. A maioria dos trabalhos publicados foi realizada com amostras populacionais cuja maioria das intervenções foi direcionada à valvopatias direitas, em que a principal indicação foi a correção de cardiopatias congênitas. A nível nacional, sabemos que a doença reumática configura quase a totalidade dos casos de intervenção valvar na população feminina jovem, e que nesse contexto, salvo raras exceções, a intervenção se restringe às valvas esquerdas.

Assim, ressalta-se a importância de um aconselhamento pré-concepção para mulheres jovens com planejamento reprodutivo, com exposição clara acerca dos riscos da gestação. Deve ser destacado que, em algumas pacientes com disfunção valvar considerável, a troca da valva deve ser realizada antes da concepção e que estas precisarão de acompanhamento clínico estreito, com ecocardiogramas frequentes durante o período da gravidez.

Além disso, é necessário orientar que o plano de parto será realizado levando em consideração o diagnóstico cardíaco e a gravidade do quadro valvar, além da indicação absoluta de realização do parto em centros obstétricos especializados e com experiência em cardiopatias.