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Deterioração em TAVI

Autoexpansíveis na frente?

Você que acompanha a nossa plataforma já deve ter visto discussões sobre o implante de prótese biológica e uma possível deterioração com o passar do tempo. Essa, por sinal é a principal razão para tendermos a não implantar uma prótese biológica em pacientes muito jovens, pois com o passar dos anos, ela pode se deteriorar e o paciente necessitar de nova abordagem cirúrgica.

Quando implantamos um TAVI, o raciocínio é o mesmo, pois trata-se de uma prótese biológica, mas agora, implantada por via transcateter. Alguns autores já chegaram a discutir ampliar as indicações de TAVI para pacientes mais novos, mas até o momento, não temos dados para predizer a evolução para deterioração desses dispositivos.

O mesmo pode se dizer sobre o tipo de dispositivo. Por mais que se discutam detalhes técnicos entre as próteses autoexpansíveis ou balão expansíveis, até os dados mais robustos publicados até então, tinham evoluções semelhantes e não distinguíamos sobre o espectro de risco de deterioração os dois mecanismos.

Dados acumulados de trials mais antigos como o CoreValve US e do SURTAVI nos mostram uma incidência menor de deterioração de prótese nesses trabalhos que usaram exclusivamente próteses autoexpansíveis.

Baseado nos atuais conceitos de deterioração de bioprótese, como elevação dos gradientes e/ou surgimento de regurgitação maior do que moderada, ao longo de 5 anos, os pacientes que implantaram TAVI apresentaram menor incidência de deterioração quando comparado com próteses implantadas cirurgicamente (mais de 5% para a cirurgia convencional vs. 1,4% para as próteses TAVI). Essa deterioração, em sua grande maioria era do tipo estenose, muito provavelmente por calcificação dos folhetos.

Nesses pacientes que foram submetidos a TAVI e eram de risco cirúrgico intermediário, pudemos ver que a incidência de deterioração, ou comumente chamado de SVD nos papers atuais foi menor nos pacientes que implantaram próteses autoexpansíveis, com folhetos supra anulares, uma característica daqueles dispositivos com melhor performance hemodinâmica, pois colocar os folhetos acima do plano anular leva a uma abertura melhor e menor gradiente transprotético.

Se formos avaliar subgrupos desses achados, foi visto que a diferença positiva para as próteses TAVI em relação a deterioração comparadas às próteses cirúrgicas fica ainda maior quando tempos anel aórtico pequeno e implante de próteses pequenas. Isso pode também ser explicado pela tecnologia das próteses TAVI que não tem anel de fixação de folhetos, trazendo uma hemodinâmica mais, digamos, “fisiológica”.

E quais foram as variáveis correlacionadas a deterioração nesse grupo de pacientes?

Superfície corpórea aumentada elevou esse risco, provavelmente por aumentar as forças de cisalhamento por fluxo elevado. Já sexo masculino, idade avançada, revascularização previa e FA foram protetores.

Uma possibilidade para explicar essa proteção é que pacientes com história de doença coronariana fazem mais uso de antiagregantes e aqueles com FA usam anticoagulante, podendo ter algum efeito protetor sobre as próteses, mas isso são apenas hipóteses.

Em conclusão, essa foi a primeira vez que encontraram alguma diferença entre os dispositivos transcateter com relação a durabilidade e deterioração, embora o acompanhamento tenha sido de apenas 5 anos. Mas levanta a possibilidade de uma indicação específica do tipo do dispositivo de acordo com idade e expectativa de vida.

Literatura Sugerida: 

1- Stathogiannis K, Synetos A, Latsios G, et al. Long-Term Outcomes and Valve Performance in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2021 May 15;147:80-87.

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