Flail de valva mitral

A insuficiência mitral (IM) degenerativa fibroelastíca é uma das causas mais comuns de doença cardíaca valvar nos Estados Unidos, ocorrendo em aproximadamente 2% da população, geralmente associada a alterações mixomatosas das cúspides. 

Um estudo demonstrou que 16% dos pacientes com prolapso da valva mitral há mais de 2 anos desenvolveram uma cúspide mitral instável, com falha de coaptação e deslocamento atrial da ponta do folheto, o chamado flail. Acredita-se que essa alteração esteja associada a alterações hemodinâmicas significativas, acarretando em maior gravidade da insuficiência mitral.

Dessa forma, as diretrizes classificam o flail como um critério específico para IM grave, mesmo na ausência de outros parâmetros Doppler, que podem ser difíceis de obter de forma confiável na presença de um jato excêntrico.

No entanto, uma cúspide flail ou instável também pode estar associada à regurgitação leve ou moderada, sendo que nesses casos ainda não sabemos ao certo qual seria seu significado clínico e hemodinâmico a longo prazo.

Um estudo realizado no Cedars-Sinai Medical Center (Los Angeles, CA), pesquisou nos exames de ecocardiograma transtorácico ou transesofágico o termo flail da valva mitral, em que a gravidade da IM foi classificada como moderado a grave (3+), moderado (2+) ou leve (1+). 

Cada caso foi revisado por dois cardiologistas, sendo a gravidade da IM classificada de acordo com as diretrizes. O método de PISA (isovelocidade proximal) foi usado para calcular a área do orifício regurgitante efetivo (EROA), e o volume regurgitante foi calculado como o produto da EROA e a integral velocidade-tempo (VTI) da regurgitação mitral. A fração regurgitante foi calculada como o volume regurgitante dividido pela soma do volume regurgitante e o volume sistólico da via de saída do ventrículo esquerdo.

Detalhes clínicos e resultados, incluindo admissão hospitalar, progressão para IM grave, cirurgia da valva mitral e mortalidade, foram obtidos por revisão retrospectiva de prontuários. 

Setecentos e seis casos de possível flail foram identificados, sendo que desses 143 foram classificados em insuficiência mitral leve e moderada. Destes, 14 casos apresentavam evidência ecocardiográfica definitiva de cúspide mitral instável e insuficiência leve.

Ao longo de 361 dias de seguimento, a IM progrediu em gravidade em apenas um paciente, em associação com endocardite e óbito. 

Esse estudo, apesar de retrospectivo, pode demonstrar que uma cúspide mitral instável ou com flail não é sinônimo de IM grave e pode estar associada apenas a sintomas leves ou IM moderada.  Além disso, esses pacientes com IM leve a moderada estavam clinicamente estáveis, sem sintomas.

Já foi demonstrado anteriormente em algumas séries que o desenvolvimento de flail representa um preditor independente significativo de progressão de IM. No entanto, os resultados clínicos desse estudo em pacientes com uma cúspide mitral instável, mas apenas IM leve a moderada foram favoráveis, apoiando a ausência de IM hemodinamicamente significativa. Portanto, é possível que exista um flail em IM crônica, estável, não grave, com curso clínico favorável.

No entanto, os autores advertem que os achados deste estudo não devem ser interpretados como implicando que uma valva mitral instável não tenha significância quando associado apenas IM leve ou moderada. É possível que o dano estrutural inicial ao aparelho mitral possa predizer progressão futura de dano e disfunção valvar. Estudos maiores com acompanhamento de longo prazo seriam necessários para alcançar conclusões definitivas sobre a estabilidade clínica desta coorte de pacientes.

Embora a relativa ausência de eventos adversos demonstrada neste pequeno estudo seja animadora, o monitoramento clínico rigoroso continua sendo fundamental para avaliar a progressão de IM ou ocorrência de sintomas.

Conclui-se que uma abordagem integrada clínica e multiparâmetros deve ser usada para avaliar a gravidade da IM, mesmo na presença de uma cúspide flail, identificando pacientes que possam ter quadros menos graves que possam ser rmantidos de forma conservadora.