Estenose Aórtica Bivalvar

No início das publicações que consolidaram o TAVI como alternativa aos pacientes de risco alto ou intermediário, pacientes portadores de valva aórtica bivalvar, ou bicúspide, eram excluídos dos TRIALS e tinham evoluções pouco esclarecidas.

Recentemente, pacientes portadores de valva aórtica bivalvar começaram a ser melhor estudados quanto aos seus detalhes fisiopatológicos, mas diversos pontos ainda permanecem incertos. Fato é que o tratamento percutâneo tem boa indicação nesse tipo de coorte, mas alguns cuidados devem ser tomados na avaliação pré-procedimento, bem como no intraoperatório e também em seu seguimento.

É sabido que a estenose aórtica leva a um aumento crônico da pós-carga sendo gatilho para iniciar um processo hemodinâmico de remodelamento concêntrico, com elevação da massa ventricular às custas basicamente de aumento da espessura miocárdica. Esse processo pode levar a disfunção diastólica e em fases mais avançadas, inclusive, a disfunção sistólica, quando os mecanismos fisiopatológicos de compensação se esgotam e a tensão de parede se eleva.

Alguns métodos diagnósticos são utilizados para esse acompanhamento, sendo através da ecocardiografia, a avaliação da fração de ejeção o marcador mais forte de predição de desfechos. Além desse método, a avaliação do strain miocárdico também tem papel fundamental nesse screening de pacientes portadores de estenose aórtica.

Tendo em vista esse contexto, pacientes com valva aórtica bivalvar apresentam-se em estágios mais avançados de disfunção ventricular, seja diastólica ou sistólica do que os pacientes portadores de estenose aórtica degenerativa senil com três folhetos já no momento de indicação de intervenção, guiado pelos atuais guidelines.

Inicialmente o raciocínio que explicaria tal achado seria intuitivo, pois quando a etiologia é congênita, é de se esperar que a sobrecarga hemodinâmica tenha surgido anos antes do que os pacientes com etiologia degenerativa, mas alguns dados mostram que, mesmo sem disfunção valvar do tipo estenose, esse grupo de pacientes de etiologia congênita apresentam impacto ventricular mais pronunciado.

Uma das explicações para esse achado, seria uma possível alteração da elasticidade da aorta que levaria a um estado de pós-carga elevado cronicamente. No entanto, ainda carecemos de maiores investigações para explicar esse impacto.

Os achados nos mostram que, realmente, pacientes com valva aórtica bivalvar se apresentam com maior massa ventricular e disfunção diastólica no pré-procedimento. Além disso, necessidade de reinternação por descompensação de insuficiência cardíaca após a intervenção foi maior nesse grupo de pacientes, mostrando que é clinicamente significativa essa repercussão hemodinâmica.

Também vale ressaltar que o remodelamento reverso após intervenção é inversamente proporcional ao grau avançado de hipertrofia e disfunção diastólica no pré-operatório, sinalizando para um estágio realmente mais avançado.

Na luz desses achados fisiopatológicos, de conceitos básicos, algumas possibilidades foram levantadas, como por exemplo a necessidade de condução diferenciada entre pacientes com valva aórtica bivalvar ou a degenerativa calcifica com três folhetos, visto terem comportamento bem distintos.

Observando exclusivamente os pacientes com etiologia congênita, o acompanhamento de perto com métodos de imagem mais sensíveis poderia ser mais valorizado na indicação de intervenção, mesmo na ausência de sintomas, visto que a evolução é pior e uma abordagem precoce poderia modificar essa curva de eventos. Assim, o strain poderia ser mais valorizado como ferramenta sensível no screening dessa coorte em específico e quem sabe mudar o ponto ideal de intervenção…