Estenose Aórtica Moderada

Um dos grandes avanços recentes no mundo da cardiologia talvez seja o tratamento clínico medicamentoso da insuficiência cardíaca. Com a incorporação de novas classes de drogas e o aprofundamento do entendimento da fisiopatologia das classes já consagradas podemos entender que uma das grandes valências que tem impacto direto na sobrevida parece ser a redução da pós-carga.

Nesse sentido, os vasodilatadores e os beta-bloqueadores com ação periférica se mostraram como grandes pilares no tratamento crônico por reduzirem a pós-carga e fazerem o ventrículo esquerdo trabalhar com uma carga bem menor de trabalho, digamos assim.

Mas por qual razão estamos falando do tratamento clínico da insuficiência cardíaca numa plataforma de cardiopatia estrutural?

Recentemente, diversas publicações têm levantado a possibilidade de que em quadros de estenose aórtica moderada uma possível intervenção poderia ser interessante, com impacto em sobrevida. Na grande maioria das vezes são publicações retrospectivas em pacientes com um perfil especial da estenose aórtica, um padrão muito semelhante ao baixo fluxo, baixo gradiente, ou estágio D2.

Diante dessa situação, um dado extremamente relevante e que pode ter sido um possível viés de confundimento seria a queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Será que, na verdade, os pacientes com uma possível obstrução da valva aórtica, seja moderada ou importante, não se beneficiariam de uma intervenção valvar na verdade por ser um tratamento análogo ao tratamento da insuficiência cardíaca, ou seja, redução significativa da pós-carga? Seria uma prótese na posição aórtica, um “vasodilatador periférico” implantável?

Também em uma análise populacional, retrospectiva, pacientes que tinham queda na fração de ejeção e apresentavam estenose aórtica moderada, com área valvar entre 1 e 1,5 cm², tinham evoluções piores com maiores taxas de descompensação da insuficiência cardíaca e até mesmo mortalidade do que os mesmos tipos de pacientes sem nenhuma obstrução da valva aórtica.

Uma outra análise interessante é que comparando os pacientes com graus de estenose aórtica moderada e importante nessa coorte de redução da fração de ejeção, a mortalidade dos dois grupos foi semelhante, ou seja, nos dando a impressão de que nesse contexto, uma estenose moderada é tão relevante como uma importante.

Diante desses achados, foi observado que apenas uma minoria dos pacientes considerados como portadores de estenose aórtica moderada e queda na fração de ejeção foram encaminhados para tratamento intervencionista, afinal eram pacientes com área valvar acima de 1cm². E o interessante é que, no caso de intervenção, houve melhora na sobrevida.

Vale lembrar que, nessa análise populacional para ser considerado uma estenose aórtica moderada, o paciente tinha que ter no repouso uma área valvar maior do que 1 cm², o que traz ainda mais questionamentos, visto que nos trabalhos mais antigos o paciente beneficiado com a intervenção era, na maioria das vezes, do estágio D2 que depois de estratificação ou com dobutamina ou tomografia e escore de cálcio, foi considerado como pseudo-estenose aórtica. Em teoria, seria um paciente num estágio ainda mais avançado de comprometimento hemodinâmico.

Os mesmos achados foram encontrados numa visão de um marcador interessante de qualidade de vida nesses pacientes. Dias de vida fora do ambiente hospitalar foram menores nos pacientes com estenose aórtica moderada e que tinham redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

A abordagem de uma estenose aórtica importante em pacientes com queda na fração de ejeção tem impacto muito relevante na curva de sobrevida, mas será que abordar precocemente uma estenose ainda moderada seria interessante nesse mesmo contexto hemodinâmico? Diversos estudos estão em andamento com uma metodologia própria para responder esse questionamento. Por enquanto, o que temos são possibilidades fisiopatológicas bem plausíveis, mas apenas hipóteses…