Hipertensão Pulmonar no TriClip

Anos atrás, quando falávamos em indicar uma intervenção da valva mitral, sempre surgiam perguntas sobre o que fazer com a valva tricúspide. Foi dentro desse contexto que surgiu o resgate do debate de ser a valva tricúspide a valva esquecida.

Nas primeiras publicações do tratado de medicina cardiovascular do professor Eugene Braunwald, inclusive, ele citava que a valva tricúspide não tinha indicação de intervenção dentro desse contexto.

Depois de entendermos um pouco mais sobre essa evolução, alguns serviços de cirurgia cardíaca passaram a realizar a abordagem concomitante da valva tricúspide, mas em casos de hipertensão arterial pulmonar, tanto o cirurgião, quanto a retaguarda de UTI advogavam que o ventrículo direito não resistiria e o desfecho seria negativo em caso de correção da insuficiência tricúspide.

Atualmente essa leitura é considerada errada, se levada ao pé da letra e a contraindicação de intervenção concomitante fica restrita aos casos de hipertensão arterial pulmonar importante e fixa diante de um ventrículo direito com disfunção sistólica importante.

Isso tudo que discutimos é relativo ao procedimento cirúrgico convencional, a abordagem transcateter da valva tricúspide não teve essa evolução conceitual e atualmente dados como esses desfechos ainda são relativamente desconhecidos.

Uma parte dos trials que lidam com a clipagem da valva tricúspide excluíam os pacientes com níveis de pressão da artéria pulmonar acima de 70mmHg o que deixa ainda mais obscura essa evolução.

Outro ponto ainda necessário de ser mais estudado seria a medida da pressão pré-capilar e pós-capilar o que poderia sinalizar para doenças diferentes. Enquanto uma poderia mostrar na verdade um aumento retrógrado da pressão diante de elevação das pressões cavitarias do lado esquerdo, outro mostraria uma doença do lado direito de forma mais acentuada.

Uma avaliação de banco de dados que incluía todo tipo de paciente submetido a clipagem tricúspide nos mostra que níveis elevados de pressão de artéria pulmonar se correlacionam a desfechos negativos, mas independente dos valores pré-procedimento, a redução da regurgitação tricúspide com a clipagem melhora classe funcional e qualidade de vida.

Um ponto de atenção aqui é que uma das limitações do uso da ecocardiografia na avaliação da pressão de artéria pulmonar são os pacientes com regurgitação tricúspide importante ou superior, visto que uma falha de coaptação equalizaria as pressões das câmaras direitas, sendo necessário uma cateterização para avaliar o real valor.

Podemos dizer que estamos no início dessa jornada de entender o real impacto dos níveis de pressão arterial pulmonar nos pacientes que se submetem ao tratamento percutâneo da valva tricúspide. Uma abordagem com vários cardiologistas com expertise em fisiopatologia da hipertensão pulmonar parece interessante, mas ainda sem muitas evidências que suportem determinadas condutas.