Medidas da Clipagem

O tratamento percutâneo da valva mitral com dispositivos de clipagem, durante muito tempo teve uma fama não muito condizente com os achados atuais das grandes publicações.

Tanto é que muito se evitava sua indicação, diante dos resultados controversos, embora com a curva atual do conhecimento e uma indicação mais precisa com screening adequado, estamos acompanhando resultados interessantes até mesmo quando observamos desfechos duros como mortalidade.

Marcadores como regurgitação residual e gradiente após o implante de clips estavam entre os resultados desfavoráveis e que traziam pouca efetividade na intervenção.

Dentro desse espectro, o intervencionista tem que achar o ponto ideal de equilíbrio em que leva a uma redução da regurgitação, mas sem reduzir demais a área valvar, levando ao surgimento de gradiente clinicamente significativo.

Vale ressaltar que nos bancos de dados atuais, encontramos resultados bem interessantes no uso de dispositivos como o MitraClip, sendo que em mais de 90% dos indivíduos, encontramos um grau de regurgitação próximo ao discreto ao acompanhamento de 1 ano e isso esteve correlacionado a uma melhora da sobrevida nesse mesmo período, independente do gradiente final.

Entre os anos de 2005 e 2015, esse resultado final era encontrado em apenas 50% dos indivíduos.

E diante desses achados, embora seja considerado sucesso um resultado final de no máximo 2 cruzes de regurgitação, o objetivo tem sido buscar no máximo uma cruz nessa graduação.

Analisando isoladamente os gradientes, poucos pacientes apresentam-se com elevação após o procedimento e boa parte deles ocorre por regurgitação mitral residual maior, o que poderia sinalizar para uma intervenção inadequada.

O grupo de pacientes que tem pior evolução são os que apresentam alguma elevação moderada de gradiente diastólico na vigência de um grau residual de regurgitação moderado ou maior.

Os atuais guidelines recomendam que, mesmo em casos de intervenção cirúrgica, o objetivo é que o gradiente diastólico médio não ultrapasse os 5mmHg, mas observando os indivíduos que vão para clipagem e por alguma razão se apresentam com gradiente nessa condição, tem evolução melhor do que os casos cirúrgicos.

Aparentemente, nesses casos, para se buscar uma redução considerável do grau de regurgitação, poderia se tolerar um gradiente médio até 7mmHg e observando o banco de dados, apenas 3% dos casos evolui com esse gradiente acima de 8mmHg.

Fato é que esse valor do gradiente sozinho é muito pouco para entendermos a evolução clínica do paciente, devendo entrar nessa conta, complacência atrial, frequência cardíaca e uso de fármacos.

Ainda vale ressaltar que o acompanhamento clínico pode nos mostrar que esse valor pode ser mutável a depender de uma séria de fatores e isso pode impactar nos desfechos e manifestações dos indivíduos.

Importante notar que com os dispositivos de nova geração e em mãos experientes, o procedimento de clipagem tem apresentado bons resultados e vamos começar a ver mais casos para compreender onde devemos ter mais atenção nos dados hemodinâmicos.