IM secundária e Mitraclip
Devemos Ficar Atentos ao Átrio Esquerdo?
A insuficiência cardíaca (IC) afeta milhões de pessoas em todo o mundo, sendo frequentemente acompanhada pela regurgitação mitral funcional (RMF), uma condição que agrava o prognóstico dos pacientes. O tratamento tradicional para essa condição inclui terapias medicamentosas direcionadas e, em alguns casos, ressincronização cardíaca. No entanto, esses métodos muitas vezes não são suficientes para reverter a progressão da doença. Como alternativa, o dispositivo MitraClip tem sido investigado como uma opção terapêutica minimamente invasiva para pacientes com RMF significativa e sintomas persistentes de IC.
Observando os estudos publicados nesse tipo de coorte, temos que os pacientes do RESHAPE-HF2 tinham fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 20% e 50% e os critérios de inclusão exigiam que os pacientes tivessem sintomas de IC (classe funcional II-IV da NYHA), tivessem sido hospitalizados por IC recentemente ou apresentassem níveis elevados de peptídeos natriuréticos. Além disso, todos os participantes deveriam estar em tratamento otimizado conforme as diretrizes médicas antes de serem considerados para o MitraClip.
Os pacientes do RESHAPE-HF2 apresentaram características ecocardiográficas distintas em relação aos participantes de outros ensaios como o COAPT e MITRA-FR. Em termos de fração de ejeção do ventrículo esquerdo, os três estudos apresentaram valores semelhantes. No entanto, o volume diastólico final do ventrículo esquerdo, foi diferente, pois os pacientes do MITRA-FR apresentavam corações mais dilatados, o que pode ter impactado os resultados clínicos.
Algo muito relevante foi o orifício regurgitante que foi menor no RESHAPE-HF2, indicando que os pacientes tinham uma RMF menos grave. Em contrapartida, o volume regurgitante do COAPT levava uma RMF mais grave. Observando dados mais específicos, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo foi menor no RESHAPE-HF2 ao comparar com o MITRA-FR e o COAPT nos indicando a possibilidade que os pacientes do RESHAPE-HF2 tinham menos sobrecarga hemodinâmica.
Por fim, a presença de regurgitação tricúspide variou entre os estudos, os pacientes no RESHAPE-HF2 tinham regurgitação mais grave, que pode impactar a resposta ao tratamento com MitraClip e afetar os desfechos dos pacientes.
Os dados do RESHAPE-HF2 nos mostram o comportamento do MitraClip em um perfil de pacientes diferentes do COAPT e MITRA-FR, concentrou-se em pacientes com RMF não tão avançada, com menores volumes regurgitantes e menor gravidade da doença, mas com maiores volumes do átrio esquerdo, enquanto o COAPT incluiu pacientes com RMF mais grave, o MITRA-FR pacientes com ventrículos maiores e uma RMF proporcional à dilatação ventricular.
Essa diferenciação é crucial para entender os benefícios do MitraClip em diferentes populações, senod que um destes fatores pode acabar influenciando os resultados divergentes como o RMF proporcional versus desproporcional, sugerindo que a doença valvar era um fator dominante ou que a insuficiência cardíaca subjacente poderia ser a principal causa da deterioração clínica.
O estudo apresenta algumas limitações, como não poder usar a relação VR/VAE como discriminador para avaliar o melhor benefício do TEER, pois no estudo COAPT, a redução relativa de HIC entre os pacientes que receberam somente TMO e TEER foi similar. Além disso, como a avaliação ecocardiográfica foi realizada por um laboratório independente, a viabilidade de replicar a avaliação da RMS pelo VR pode ser menor em laboratórios da prática clínica. Na avaliação do átrio esquerdo, é notório que o strain (que não foi utilizado neste estudo) é um melhor parâmetro que o VAE e não há a informação de proporção de pacientes que utilizaram os critérios da ASE/EACVI quanto a quantificação correta do VAE.
Desta forma, pode-se concluir que a relação de VR/VAE <0,67 apresente maior utilidade para identificar pacientes com IC de alto risco não elegíveis para TEER com Mitraclip e maior risco de HIC, em que a vigilância e cuidados médicos possam ser mais rigorosos. No entanto, essa relação não identifica pacientes com RMS desproporcional que possam se beneficiar de TEER. Estudos futuros serão necessários para avaliar o cutt-off desta relação como preditor de eventos adversos.
Literatura Sugerida:
- Mack MJ, Abraham WT, Lindenfeld J, Bolling SF, Feldman TE, Grayburn PA et al. Cardiovascular outcomes assessment of the MitraClip in patients with heart failure and secondary mitral regurgitation: design and rationale of the COAPT trial. Am Heart J 2018;205:1–11.
Click Valvar Academy#640 – AE na IM Desproporcional
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