Intervenção em Assintomáticos

Com o avanço das tecnologias que dispomos para uso prático no dia a dia uma série de novos conceitos podem aparecer e também reformar alguns aspectos que levamos como rotina na intervenção.

Na década de 60 do século passado, era confirmada a ideia de que uma valvopatia importante deveria ter uma conduta expectante enquanto não apresentasse sintomas, pois uma possível intervenção à época não alteraria a curva de sobrevida.

Anos se passaram e vimos que uma queda na fração de ejeção analisada pela ecocardiografia também justificaria uma intervenção, independente da presença ou não de sintomas, mudando um pouco o paradigma proposto anteriormente.

No início dessa década, passamos a entender um outro conceito de intervenção precoce em estenose aórtica, em que pacientes assintomáticos, mas que tivessem determinados marcadores de gravidade na ecocardiografia diferentes da queda na fração de ejeção poderiam evoluir melhor se fossem submetidos à troca valvar e assim surgiam os dados como velocidade máxima de fluxo acima de 4,5m/s ou 5 em alguns documentos e também gradiente sistólico médio acima de 50 ou 60mmHg, seguindo a mesma ideia de referências algo distintas.

Depois disso uma série de outras publicações que buscavam trabalhar as mesmas ideias e corroborar os achados vieram à tona, mas nem sempre com a mesma metodologia realizada na primeira grande publicação.

Uma das formas de tentar uniformizar esse tipo de informação é a realização de uma metanalise que tem seus benefícios, mas também devemos lidar com esse tipo de publicação com inúmeras ressalvas e cuidados.

Uma grande avaliação nos trouxe algumas informações interessantes sobre esse tipo de paciente. De fato, intervenção precoce em pacientes assintomáticos reduziu a ocorrência de descompensação da insuficiência cardíaca que demandasse internação hospitalar, bem como reduziu a prevalência de AVC, mas não apresentou impacto significativo quando o desfecho avaliado foi mortalidade.

Isso por si só já pode sinalizar a dificuldade de uniformização no tipo do paciente incluído nos estudos utilizados para se desenvolver a metanalise, afinal, nem toda estenose aórtica importante é igual entre si.

Basta lembrarmos da teoria que embasa a classificação funcional de estenose aórtica de Genereux, em que o grau da repercussão hemodinâmica sinaliza pacientes com prognóstico pior do que os outros.

Outro aspecto que muito é discutido é o tipo de intervenção, se TAVI ou cirurgia convencional, mas levando-se em consideração o acompanhamento a médio e longo prazo dos trials que comparam ambas as técnicas, é difícil imaginar que o tipo da intervenção tenha causado, de fato, algum impacto nos desfechos.

Algo que sempre é ressaltado nas publicações mais recentes, mas que muitas vezes era negligenciado, é o tempo que levava para a real intervenção após a indicação do procedimento. Enquanto cirurgia convencional tem um tempo de espera acima de 3 meses, TAVI geralmente leva menos de 1 mês para ocorrer a intervenção. Será que esse tempo poderia levar a algum impacto clínico por manter a sobrecarga por mais tempo?

Em conclusão, reafirmamos a ideia que há muito discutimos que é a individualização do caso do paciente. Inúmeros fatores devem estar na mesa no momento da decisão conjunta em ambiente de Heart Team e com paciente e familiares. A intervenção precoce tem sim seu lugar na decisão, mas não podemos generalizar e esperar resultados idênticos em pacientes tão distintos assim.