Isquemia Subendocárdica na EAo

A fisiologia das valvopatias é extremamente interessante e vem ganhando destaque recentemente com as descobertas dos diversos métodos diagnósticos por imagem e as inovações no mundo da intervenção.

Quando olhamos a estenose aórtica, já temos na mente a imagem de uma hipertrofia concêntrica que poderia justificar diversos achados no exame físico e também nas manifestações clínicas que possam ocorrer.

Sabemos que a dor torácica anginosa é uma queixa frequente em pacientes com estenose aórtica, nem sempre acompanhada por doença arterial coronariana. Uma das diversas razões para isso é o status de isquemia miocárdica que esses indivíduos experimentam também pela elevada pós-carga crônica e elevações das pressões sistólicas intracavitárias.

Como muitos dos aspectos dos pacientes com estenose aórtica, essa hipertrofia e a consequente isquemia sofrem alterações após o tratamento adequado, seja por via cirúrgica convencional, seja pelo TAVI.

Com o cessar do estímulo pressórico, há uma tendência de regressão da hipertrofia concêntrica, embora o tempo para isso e o grau de regressão ainda sejam incertos e se manifestem de formas distintas entre os pacientes.

O grau da isquemia pode ser avaliado de forma mais precoce e os dados referentes a esse achado estão ficando mais claros com os novos métodos diagnósticos. A ressonância do coração é capaz de trazer informações bem detalhadas sobre a localização e grau de isquemia.

De forma precoce, dentro dos primeiros 60 dias, vemos uma melhora substancial no grau da isquemia, principalmente na região subendocárdica. Sabemos que essa isquemia em longo prazo pode ser a causa para o desenvolvimento de fibroses tanto localizadas, como difusas e isso teria um impacto negativo importante na sobrevida de indivíduos com estenose aórtica.

Pacientes com estenose aórtica, quando comparados com grupos controle, apresentam-se com maior presença de realce tardio, sinalizando um perfil de maior risco cardiovascular, mas entender se interromper essa isquemia em fases precoces ainda é incerto e demandaria uma investigação direcionada.

Mas baseando-se no raciocínio fisiopatológico, essa interpretação pode ser viável e levanta algumas possibilidades interessantes. Talvez, determinado grau de isquemia justificasse uma intervenção valvar precoce objetivando evitar o desenvolvimento de possível fibrose intersticial que impactasse na evolução clínica.

Ainda são dados iniciais, mas uma avaliação pré-procedimento com ressonância, focada na presença do grau de isquemia e sua exata topografia pode fazer parte de um engenhoso algoritmo de rastreio dos pacientes com estenose aórtica importante que sejam candidatos a uma abordagem precoce. Recentemente tem surgido uma infinidade de dados que possam fomentar essa nova realidade, será que a isquemia também será uma delas?