Angioplastia no TAVI

A discussão sobre o momento ideal de uma intervenção coronariana em pacientes candidatos a TAVI tem se intensificado recentemente com diversas publicações discutindo possíveis riscos associados a essa intervenção combinada e seus benefícios poderiam ser questionados.

Embora ainda não se tenha um consenso claro, incialmente seria possível deixar uma lesão coronariana para ser abordada após a realização do TAVI em casos de elevado risco de sangramento, evitando-se assim a associação de antiagregante de longa duração em pacientes com diversas comorbidades, mas jogando com o risco de eventos isquêmicos agudos nesse acompanhamento.

Uma avaliação na coorte do NOTION colocou a avaliação da fragilidade de forma mais clara nessa discussão para tentarmos entender quando e como deve-se proceder o tratamento de ambas as patologias tão frequentemente associadas.

Interessante ressaltar que o NOTION de forma geral nos mostra que uma intervenção prévia da doença coronariana ou mesmo concomitante ao TAVI levou a uma redução no risco de mortalidade e eventos isquêmicos, como encontrado de forma geral na literatura, mas quando a população era caracterizada como frágil pelos escores de risco clínicos, esse benefício desaparecia, dando mais força ao tratamento clínico otimizado ao longo dessa fase do tratamento.

Em pacientes considerados frágeis a ocorrência de sangramentos graves parece ter equilibrado a balança de desfechos duros em relação aos eventos isquêmicos trazendo novamente a hipótese de individualização para a escolha da modalidade e momento da terapia em que o risco entre isquemia e sangramento é o fiel da balança.

A avaliação de fragilidade na população portadora de cardiopatia estrutural e candidata a intervenção transcateter já é uma realidade da abordagem do Heart Team e sinaliza para indivíduos com elevadas taxas de complicações, sendo a hemorrágica uma das principais e com maior impacto na curva de sobrevida.

Todos esses achados sinalizam para a reafirmação de um conceito básico na medicina que é a individualização da terapia para cada paciente. Isso é essencial, mesmo que clínicos venham usando essa expressão para orientar situações fora dos guidelines e da medicina baseada em evidências, mas não devemos deixar de colocar isso em prática no nosso dia a dia.

Individualização é essencial para entregarmos aos pacientes as melhores tomadas de decisão sempre baseada em evidências clínicas robustas e nessa discussão é interessante avaliar os riscos de sangramento mediante um possível status de fragilidade.

Novamente, é possível deixar para outro momento a revascularização coronariana em pacientes que irão para TAVI, principalmente nos pacientes frágeis e com elevado risco de sangramentos graves, fora isso, a revascularização prévia parece ser o melhor caminho.