Pedindo o Screening de TAVI

Imagina que você esteja diante de um paciente grave, queixando-se frequentemente de falta de ar, cansaço e você suspeita de estenose aórtica importante. Como devemos proceder? Quais os exames pedir? E mais, qual a conduta mais apropriada? 

A partir do momento em que a suspeita de uma estenose aórtica está na sua lista mental de hipóteses diagnósticas, seja pelo exame físico em que você encontrou um sopro sistólico em diamante ou um pulso parvus et tardus, ou pela anamnese com uma história de dispneia, dor torácica tipicamente anginosa e episódios de síncope ao esforço físico, você deve dar um passo além na sua lista propedêutica. 

A solicitação de exames de baixa invasividade e baixo custo é o próximo passo, com a eletrocardiografia, radiografia de tórax e ecocardiografia transtorácica beira-leito. 

Aqui podemos nos aprofundar em alguns detalhes importantes sobre a forma de solicitar a ecocardiografia. Afinal, o que eu, enquanto clínico, deveria pedir para o ecocardiografista? 

Se suas suspeitas são de apenas estenose aórtica, apenas relatar isso no pedido já auxilia muito na execução do exame, mas se você já tem uma forte suspeita e já quer, inclusive, dar um passo a mais pensando em intervenção, o pedido deve constar também a solicitação de avaliação do aparato valvar aórtico pensando em um possível TAVI. 

Quando o ecocardiografista recebe esse pedido com o famoso “protocolo TAVI” o que ele precisaria observar com mais atenção? Basicamente dados anatômicos pensando no implante de uma prótese. 

Além dos dados tradicionais como área valvar e gradientes médio e máximo obtidos pela equação de continuidade, dados do tamanho do anel aórtico, tanto perímetro, quanto área, altura das artérias coronárias em relação a esse anel, tamanho do seio de valsalva e medidas da aorta ascendente são imprescindíveis para o intervencionista. 

Com esses dados em mãos, o próximo passo é decidir, de fato, qual a técnica proposta para o paciente. Cirurgia convencional ou TAVI? 

Sendo bem pragmático e de forma simplificada, pacientes de risco cirúrgico alto ou intermediário, acabam indo invariavelmente para TAVI. Os de baixo risco cirúrgico partem para um debate maior. Em casos de alto risco de necessidade de implante de marcapasso ou de calcificação muito extensa que eleve o risco de leak para protético, a cirurgia convencional pode ser a escolha, nas demais, praticamente a indicação de TAVI é a escolha, principalmente pelos achados recentes do acompanhamento de 5 anos do PARTNER 3. 

Uma vez decidido então por realizar o TAVI, já tendo a ecocardiografia com protoloco TAVI, qual o próximo passo? 

A realização de uma tomografia, mas apenas a solicitação de uma tomografia de coração poderia causar dúvidas. Quando pedimos esse exame devemos deixar claro na solicitação que precisamos de uma avaliação do aparato valvar aórtico, com as medidas de anel aórtico, projeção adequada para alinhamento das cúspides, altura das coronárias, tamanho de seio de valsalva e aorta ascendente e também da avaliação dos acessos vasculares. 

Assim o pedido deve ser de angiotomografia de coração com avaliação de aparato valvar aórtico para planejamento de TAVI e também outro pedido de Angiotomografia de aorta total, com medidas dos acessos vasculares, tanto de artérias femorais, ilíacas e também da aorta. 

Mais do que isso, podemos também pedir o cálculo do escore de cálcio da valva aórtica, um parâmetro muito importante, principalmente em casos de estenose aórtica de baixo gradiente. 

Precisamos de mais exames invasivos como cálculo de gradientes pela hemodinâmica ou mesmo teste de esforço? Nesse momento não, pois sua linha de raciocínio e propedêutica já lhe ofereceu todas as informações necessárias para uma conduta assertiva e bem embasada em todas as diretrizes.