Subtipos de IM atrial

Quando falávamos de insuficiência mitral, a grande discussão residia em determinar a etiologia. Isso ocorria, pois a etiologia secundária ou funcional tinha um acompanhamento clínico mais conservador, sendo a intervenção cirúrgica uma possibilidade menos frequente.

Muita coisa mudou nos últimos anos sobre essa tomada de decisão e passou-se a conhecer melhor a história natural da insuficiência mitral funcional, inclusive com uma estratificação com subtipos dentro dessa classificação.

Passamos a reconhecer a insuficiência mitral funcional de origem ventricular e também da de origem atrial que nos levava a abordagens diferentes e possibilidades terapêuticas também distintas.

Observando a evolução de pacientes que tinham regurgitação mitral de etiologia atrial e foram submetidos a clipagem de folhetos novas situações começaram a ser debatidas.

Aparentemente, o estudo da anatomia do aparato valvar mitral nos traz um conceito de alargamento do anel em detrimento ao cumprimento do folheto valvar e essa relação de proporções poderia justificar a falha na coaptação.

No entanto, alguns pacientes apresentavam uma zona de implante do folheto posterior da valva mitral mais dentro do átrio, sendo mais afetada pela dilatação anular.

Também era visto que esses folhetos apresentavam uma superfície menor, gerando assim mais regurgitação e se apresentando no momento da intervenção com maiores cavidades e quadros mais graves.

Ainda assim, submetidos à intervenção, a maioria evoluía bem, mas as taxas de insucesso, regurgitação residual e número de dispositivos implantados se mostrava pior do que os casos sem essa peculiaridade anatômica.

De forma prática, atualmente, casos que vão para essa abordagem devem passar por longa discussão em Heart Team com avaliação anatômica detalhada através dos métodos de imagem multimodalidade. Alguns casos são tidos como desafiadores e talvez sejam pacientes com esse espectro de variação anatômica e, a depender do caso, talvez sejam mais adequados para abordagem cirúrgica convencional buscando resultados melhores na intervenção.

Vale também ressaltar que a reversão para ritmo sinusal pode ter um impacto substancial na configuração anatômica mitral ao longo da evolução pré-procedimento.

Interessante que o avançar dos estudos na cardiopatia estrutural nos traz uma série de novidades e geram hipóteses cada vez mais detalhadas para abordarmos melhor nossos pacientes.

Embora as diretrizes atuais ofereçam recomendações limitadas para o tratamento dessa etiologia de insuficiência mitral, as evidências têm se acumulado rapidamente nos últimos anos e é crucial interpretar cada detalhe de evidência cuidadosamente para aplicá-lo na tomada de decisões na prática clínica.