TAVR Unload

Durante algum tempo, muito se discutiu sobre indicações de TAVI em pacientes com estenose aórtica moderada. Muito disso veio à tona por causa de trabalhos retrospectivos que debatiam sobre os resultados encontrados em uso de dobutamina e a presença de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Por esses trabalhos serem retrospectivos, algumas das hipóteses geradas, como essa de que intervir em uma estenose aórtica moderada, foram levantadas, mas eram necessários trials dedicados para colocar isso tudo a prova.

Antes dos resultados virem, tentou-se elaborar uma série de linhas de raciocínio clínico que explicassem uma possível resposta positiva e muito se baseou na ideia de que o tratamento clínico da insuficiência cardíaca com queda na fração de ejeção ser direcionado para a modulação neuro-hormonal da pós-carga e em algum grau, o implante de uma prótese TAVI em uma estenose moderada poderia ser benéfica em reduzir mecanicamente a pós-carga.

Fato é que a intervenção não se mostrou superior ao tratamento clínico otimizado o que traz um alerta sobre essa expansão de indicação para essa coorte.

Encontramos uma melhora na qualidade de vida desses indivíduos, mas o que também vem carregado de viés, visto não existir um grupo controle específico para esse desfecho.

Após essa avaliação inicial, alguns pontos começaram a ser debatidos com maior profundidade em um cenário secundário, afinal, será que em casos selecionados, em que o número de reinternação seja o grande problema, a indicação de um procedimento seguro seria recomendado?

Aqui a questão vai mais na linha da gestão do paciente como um todo e menos focado em desfechos duros, como mortalidade. A discussão poderia passar para tentar entender quanto valeria um procedimento que melhoraria a qualidade de vida sem necessariamente alongá-la, fato comum em outras especialidades como na oncologia.

Possivelmente os dados atuais não são suficientes para levarmos essa discussão a um grau de capilaridade tamanha em que possamos tentar mensurar esse investimento, mas do mesmo jeito, essa é uma questão de difícil decisão e deve fazer parte das discussões de Heart Team em algum momento do futuro próximo.

Digamos que a euforia foi reduzida com essa publicação, mas é interessante olharmos além dos desfechos duros, será que nesse contexto ainda pode valer à pena?