Tratamento
Dois grandes objetivos são os alvos de um tratamento de uma endocardite: completa erradicação do microorganismo e correção cirúrgica.
Vamos dar atenção nessa primeira parte à erradicação do patógeno, pois qualquer situação diferente disso pode propiciar uma recidiva ou mesmo progressão para complicações invasivas graves.
Estafilococos
Mais de 90% dos estafilococos, tanto hospitalares, quanto comunitários são resistentes a betalactâmicos. Desses, uma parte ainda é resistente a oxacilina, classificados como resistentes a metilcilina. Atualmente, uma prevalência elevada de estafilococos resistente a meticilina estão sendo encontrados em casos de endocardite infecciosa, fazendo com que, na suspeita de ser esse o agente etiológico, a vancomicina deve estar obrigatoriamente no esquema inicial.
Em casos de infecções estafilocócicas, principalmente as relacionadas a presença de próteses valvares, a associação da vancomicina e gentamicina com rifampicina traz efeitos sinérgicos interessantes com baixa prevalência de efeitos colaterais, estando corretamente indicada.
Nesses casos, mesmo com a terapia adequada, há grandes chances de a endocardite evoluir para doença invasiva com formação de abscessos e extensa destruição tecidual. Assim uma abordagem cirúrgica precoce é fundamental para um resultado adequado.
A literatura traz poucas informações do uso da linezolida no tratamento de endocardite por estafilococos resistente a oxacilina, mas os relatos mostram uma adequada susceptibilidade.
A seguir deixamos um quadro com o escalonamento mais comum de tratamento antimicrobiano de acordo com o isolamento na hemocultura e posterior antibiograma.
Patógeno | Valva nativa | Prótese valvar |
Streptococcus ssp. (MIC<0,1 ug/ml) | Penicilina G (4 semanas) ou Ceftriaxona (4 semanas) | Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina (2 semanas) |
Streptococcus (MIC > 0,1 a 0,5 ug/ml) | Penicilina G (4 semanas) + Gentamicina (2 semanas) | Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina (4 semanas) |
Streptococcus ssp (MIC > 0,5 ug/ml) ou Enterococcus | Penicilina (4 semanas) ou Ampicilina (4 semanas) ou Vancomicina (4 semanas) + Gentamicina (4 semanas) | Penicilina G ou ampicilina (4 semanas) + Gentamicina (4 semanas) |
Staphylococcus sensível à oxacilina | Oxacilina (4 semanas) + Gentamicina (3-5 dias) | Oxacilina (2-4 semanas) + Gentamicina (2 semanas), + Rifampicina (6 semanas) |
Staphylococcus resistente a oxacilina | Vancomicina (4 semanas) + Gentamicina 3-5 dias | Vancomicina (4 semanas) + Gentamicina (2 semanas) + Rifampicina (6 semanas) |
Grupo HACEK | Ceftriaxona (4 semanas) | Ceftriaxona (6 semanas) |
Casos de hemoculturas negativas são sempre um grande desafio e devem ter avaliação individualizada de acordo com os maiores riscos de agentes etiológicos. Essas situações devem ter esgotadas todas as alternativas diagnósticas através dos mais diversos métodos, PCR, sorologias, investigações invasivas etc.
Os pacientes devem ser monitorados de perto durante meses após cumprir o tratamento antimicrobiano completo. Rastreio de recidiva, formação de abscessos, eventos embólicos e infecções metastáticas devem ser pesquisadas no follow-up desses indivíduos.
Literatura Sugerida:
1 – Bignoto, Tiago. Valve Basics – Valvopatia do Básico ao Avançado. 1ª ed. São Paulo: The Valve Club, 2021.