Trombose de Prótese

Os pacientes que implantam próteses devido a valvopatias graves são pacientes complexos e devem ter um acompanhamento individualizado. Isso é dito, pois não é apenas um tratamento definitivo de determinada doença valvar, mas o implante de uma prótese acaba trazendo uma diversidade de comorbidades a esses indivíduos.

Desde o risco de infecção e evolução para endocardite até os mais frequentes fenômenos trombóticos do dispositivo.

Por serem compostos por material estranho ao organismo, o contato com o sangue pode ser um gatilho na cascata de coagulação e isso acaba sendo bem mais presente nos dispositivos mecânicos. É por essa razão que existe uma clara indicação de uso de anticoagulantes orais na presença de prótese mecânica e nos primeiros meses após o implante de próteses biológicas, tempo em que não ocorreu uma adequada “endotelização” do dispositivo.

Mas mesmo utilizando o medicamento de forma correta e mantendo os controles séricos adequados, alguns pacientes podem experimentar tromboses de próteses e lidar com essa complicação nem sempre é simples.

Por diretrizes, em casos de disfunção protética importante e sintomatologia, o tratamento para a trombose de prótese é a abordagem cirúrgica com retroca, mas como dito no início dessa nossa discussão, esses são pacientes complexos e não é raro encontrarmos avaliações de risco cirúrgico considerados elevados ou mesmo proibitivos.

Nesse contexto, alguns serviços lançam mão da trombólise, embora seja uma técnica discutível e com diversos possíveis efeitos colaterais, como embolizações e riscos elevados de sangramentos graves.

Recentemente algumas publicações tem tentado abordar um protocolo de infusão lenta de trombolíticos, como o rtpa. Nesse contexto, a infusão lenta ocorre durante as primeiras 24 horas com ecocardiografia seriada para avaliar gradientes. Em caso de normalização, a infusão seria interrompida e reiniciada a anticoagulação.

Em casos em que o paciente não apresenta melhoras nessas primeiras 24 horas, alguns serviços repetem o protocolo por mais 1 dia e segue na avaliação seriada.

Esse procedimento poderia ser feito inclusive em presença de trombos grandes, como aqueles maiores do que 10 milímetros, embora o risco embólico seja maior nesse contexto.

O racional para esse protocolo seria uma lise gradual do trombo, evitando assim fenômenos embólicos, mas devemos ter em mente que esse procedimento não é isento de graves complicações. Em casos em que a cirurgia poderia ser catastrófica, poderia ser bem indicado, mas a conversa com a família e talvez até o paciente, caso seja possível, deve ser bem clara, expondo riscos, principalmente de tromboses em próteses do lado esquerdo, em que o risco mais temido é um fenômeno cerebrovascular.

Ainda não temos trabalhos metodologicamente bem estruturados para avaliarmos esses desfechos e, em casos como esses, a experiência dos serviços que praticam o procedimento conta bastante.