Trombose de seio coronário

Dentre as complicações bem discutidas na literatura dos pacientes submetidos a TAVR, temos a trombose da prótese, com acometimento de seus folhetos. A imensa maioria desses casos é subclínica e a descoberta é feita apenas através de métodos de imagem multimodais em que se demonstra um espessamento do folheto, o chamado HALT. 

No entanto, esses rastreios que buscavam definir melhor a prevalência de trombose subclínica em pacientes submetidos a TAVR acabou por encontrar outra complicação semelhante, a trombose do seio de valsalva nativo que fica ao redor da prótese implantada.

Alguns trabalhos relatam uma incidência de até 15% de prevalência na formação desses trombos em fase precoce de implante e felizmente a grande maioria, assim como a trombose dos folhetos, é assintomática. Os motivos que levam a formação desses trombos ainda são incertos, mas sabe-se que são mais frequentes nos primeiros dias após o procedimento. Talvez a nova conformação geométrica do complexo valvar aórtico após o implante valvar altere a biomecânica do sangue ao passar na ejeção sistólica e principalmente na acomodação diastólica, propiciando ao surgimento local da famosa tríade de Virchow.

Pacientes que tem uma anatomia que acabe por gerar um espaço maior entre a parede do seio de valsalva e a prótese também parecem ter maior incidência de formação de trombos, podendo assim ter interferência da conformação espacial da prótese. Além disso, o seio justaposto ao folheto não coronariano tem maior incidência devido a ausência de fluxo diastólico para o interior da coronária como visto nos outros folhetos. Vale a pena assistir a esse vídeo que correlaciona a descrição de vórtices de fluxo no seio coronariano e as descobertas de Leonardo Da Vinci para entender o local da formação dos trombos.

Concluindo, assim como a trombose de folhetos, a trombose do seio coronariano é em sua grande maioria silencioso e subclínico, ficando a anticoagulação limitada apenas para aqueles com repercussões sistêmicas ou hemodinâmicas locais. A decisão para uso de anticoagulantes nesse grupo de pacientes ainda é tema controverso, visto o complexo balanço entre trombose e sangramento. Sabemos que o uso rotineiro de anticoagulantes é prejudicial, mas a análise deve ser feita caso a caso pesando os riscos e benefícios de associar uma terapia anticoagulante e/ou antitrombótica.