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Mismatch em Valve-in-Valve

Pense na prótese ALLEGRA

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Como vocês já leram aqui na plataforma, o Valve-in-Valve é uma terapia indicada para pacientes que apresentam degeneração de uma bioprótese e apresentam alto risco cirúrgico. Nesse contexto, o intervencionista implanta uma prótese transcateter dentro da bioprótese degenerada.

Algumas complicações são aventadas nesse contexto e a principal é o mismatch, em que, após o procedimento, ocorre o surgimento de altos gradientes pela prótese levando a pouco benefício no procedimento. Isso ocorre muitas das vezes devido a uma bioprótese pequena. Ao implantar uma transcateter ali dentro, a área protética efetiva fica muito reduzida levando ao surgimento desses gradientes.

Diante disso, alguns intervencionistas viram que a profundidade de implante da prótese transcateter tinha impacto direto no gradiente hemodinâmico gerado e buscavam a todo custo um implante mais distal, ou alto. As próteses auto-expansíveis pareciam ter gradientes mais baixos do que as próteses balão expansíveis e se assemelhavam quanto a profundidade de implante.

Implantes mais altos das próteses demandam maior expertise do intervencionista e aumentam alguns riscos de complicações como obstrução do óstio das coronárias e embolização tardia da prótese transcateter. Assim seria interessante uma prótese em que a altura do implante interferisse pouco no perfil hemodinâmico?

Testes realizados com a prótese ALLEGRA mostram que a altura do implante não interfere nos gradientes pós-procedimento. A razão para isso? Os folhetos são supra anulares assim como na prótese ACURATE Neo, tendo, portanto, maior área efetiva de fluxo.

Vale ressaltar que um implante muito profundo da ALLEGRA, pode levar a uma torção dos folhetos protéticos, por uma pressão maior no anel levando a uma conformação em cata-vento. Não houve piora nos gradientes nesse cenário, mas há deterioração mais rápida da prótese com durabilidade bem reduzida. Implantes muito altos aumentam a chance de formação de refluxos entre a prótese transcateter e a bioprótese cirúrgica.

A orientação que fica sobre a ALLEGRA é que o implante dentro de próteses número 21 não apresenta impacto devido a profundidade, devendo-se salientar os riscos de refluxo em implantes altos e de efeito cata-vento para implantes baixos. O resultado nas próteses 19 já não foram tão interessantes…

Em resumo, o intervencionista deve conhecer as características de cada prótese transcateter, sendo a ALLEGRA mais uma delas e também das biopróteses implantadas, pois é correlacionando as nuances de cada uma que pode obter a escolha adequada, visando baixos gradientes e ausência de graus acentuados de regurgitação.

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Literatura recomendada
1 – Sathananthan J, Fraser R, Kütting M, et al. Impact of implant depth on hydrodynamic function of the ALLEGRA bioprosthesis in valve-in-valve interventions. EuroIntervention. 2020 Feb 7;15(15):e1335-e1342.

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