Valvopatia Assintomática – Parte 3

Uma vez que tenhamos entendido bem o racional de uma possível abordagem em pacientes com valvopatias importantes e ainda assintomáticos, precisamos compreender como as repercussões hemodinâmicas podem se manifestar e quais os achados desses pacientes poderiam sinalizar para a necessidade de intervenção.

Nos conteúdos anteriores, falamos bastante da queda na fração de ejeção e também de uma nova ferramenta ecocardiográfica para antecipar o conhecimento dessa queda numa disfunção sistólica, com o strain miocárdico e agora vamos para outros achados.

Antes mesmo de encontrarmos quedas na fração de ejeção, as sobrecargas volumétricas poderiam levar a repercussões consideráveis com dilatação cavitaria acima do esperado. Assim, encontrarmos grandes dilatações poderia justificar uma intervenção e a valvopatia que mais apresenta evidências nesse sentido é a insuficiência aórtica.

Valores medidos de diâmetro diastólico e sistólico finais de 75 e 55 milímetros são bons marcadores de evolução desfavorável e são justificativas encontradas nas diretrizes para embasar uma intervenção.

Atualmente o valor mais sensível e que apresenta melhor acurácia para esse fim é o diâmetro sistólico final indexado para a superfície corpórea sendo o valor de 25mm/m2 presente em todas as atuais diretrizes.

Em uma insuficiência mitral de etiologia primária, encontrarmos uma dilatação de átrio esquerdo importante também pode servir como ferramenta para indicarmos uma intervenção nesse contexto.

A sobrecarga de volume que essas valvopatia leva ao átrio esquerdo leva a sua dilatação e quando encontramos valores indexados para a superfície corporal acima de 60mL/m2, um complicador é identificado e pode ser usado para essa indicação.

Na mesma linha de raciocínio, dilatações importantes do átrio esquerdo poderiam levar a danos no sistema de condução intra-atrial e levar a uma conhecida arritmia, a fibrilação atrial.

O desenvolvimento de uma fibrilação atrial nova secundária a uma sobrecarga hemodinâmica por uma valvopatia é um tradicional marcador prognóstico de evolução negativa e serve de embasamento para a indicação de intervenção, independente da valvopatia em questão.

Se entendemos que a sobrecarga pode levar a repercussão em outras cavidades anteriores, em casos ainda mais evoluídos, essa repercussão poderia chegar ao lado direito do coração sendo a elevação da pressão da artéria pulmonar como o primeiro sinal.

Tão tradicional quanto o desenvolvimento da fibrilação atrial, a elevação da pressão de artéria pulmonar é um complicador reconhecido há anos e que está presente nas diretrizes há anos. O surgimento de uma hipertensão arterial pulmonar importante é uma boa justificativa para intervenção em uma estenose mitral, por exemplo.

Mais recentemente na literatura, esse entendimento foi melhor exposto na classificação funcional de genereux da estenose aórtica, em que quanto maior a repercussão hemodinâmica a montante, pior a evolução até chegar ao ponto de termos disfunção sistólica do ventrículo direito.

Embora essa classificação não conste das atuais diretrizes, ela justifica o racional fisiopatológico que traz todos esses complicadores para o cenário de melhor decisão terapêutica a seguir em casos de valvopatia assintomática.

Diante de um paciente portador de valvopatia importante e que esteja assintomático, tenha como primeiro passo, confirmar se realmente se trata de um paciente assintomático ou que esteja se auto-limitando. Aqui, um teste de esforço pode ser interessante, mas só e apenas só, você não encontrar outro complicador que já justificasse uma intervenção.

Feita a confirmação, busque incansavelmente a presença de algum desses complicadores, pois a fisiologia pode estar lhe dando uma preciosa dica de que o trem está para descarrilhar.

Chegou ao ponto de estar confirmada a ausência de sintomas e de complicadores, perfeito, siga de perto clinicamente esse paciente mantendo todo esse rastreio, com intervalo no máximo semestral, no chamado “Whatchfull waiting”.