Estenose Aórtica Assintomática

A Sociedade Europeia de Cardiologia trouxe há alguns meses um tipo de publicação bem interessante e que sai um pouco dos moldes tradicionais dos grandes papers. Abordando dois temas controversos no âmbito da estenose aórtica, ela traz depoimentos contrários e à favor de determinada conduta, baseado em revisões de grandes especialistas e como estamos em um mês diferente aqui na nossa plataforma, decidi abordar esses mesmos temas usando da mesma ideia dessas publicações.

Hoje vamos falar da estenose aórtica importante, mas assintomática de forma geral. O próximo tema será o que temos na literatura que apoia a intervenção nesse contexto e o último, o que seria contrário a essa decisão. Mas antes, vamos contextualizar para mergulharmos mais afundo em breve.

A estenose aórtica, em dados da Europa e dos Estados Unidos, causa mais de 100 mil mortes anuais e tem sua prevalência cada vez maior nesses centros. Mesmo tendo uma fisiopatologia semelhante a doença arterial coronariana, até o presente momento, não dispomos de nenhuma terapia clínica medicamentosa que possa interferir na evolução e sobrevida, figurando apenas a intervenção como ferramenta que atua decisivamente nesse contexto.

A partir do momento em que uma estenose aórtica importante se torna sintomática, a decisão pela intervenção está bem estabelecida na literatura, mas enquanto ainda assintomático, o debate ainda é extenso. Em torno de 20% dos indivíduos portadores de estenose aórtica importante são considerados assintomáticos e entender melhor esse grupo poderia nos dar condições de estratificar aqueles que poderiam se beneficiar de uma abordagem precoce, evitando impacto na curva de sobrevida e também repercussões hemodinâmicas graves com potenciais sequelas evolutivas.

Por mais que pareça óbvio, a intervenção não é isenta de riscos e essas situações devem ser muito bem controladas em um ambiente de Heart Team. Aspectos relacionados ao risco da abordagem, seja cirúrgica convencional ou transcateter devem ser postos a mesa, bem como riscos de deterioração ao longo dos anos do dispositivo implantado.

Até o momento, observamos que algumas características apontariam para grupos de pacientes que, mesmo assintomáticos, seriam considerados como portadores de um risco mais elevado. Dados ecocardiográficos como velocidade de fluxo aórtico acima de 5 metros por segundo, gradiente médio acima de 60mmHg, queda na fração de ejeção talvez sejam os mais discutidos hoje, mas grau de calcificação, queda no strain miocárdico, hipertensão arterial pulmonar ou dados séricos de elevação do BNP também já são considerados em casos mais limítrofes de indicação.

A tomada de decisão requer uma ponderação cuidadosa de risco e benefício dentro de um contexto clínico amplo. Mesmo que estejamos acompanhando um grande avanço na segurança das intervenções, seja pela via transcateter, seja também pela abordagem cirúrgica convencional a complexidade do planejamento a longo prazo considerando as consequências para reintervenções posteriores, acesso às artérias coronárias após TAVI, e outros aspectos estão e devem sempre estar presentes no raciocínio clínico.

Diante disso, é extremamente oportuno nos aprofundarmos no que temos de prós e contras a essas condutas e nosso próximo tema será o que embasa a intervenção precoce.