A fibrose miocárdica na estenose aórtica

Sabe como avaliar fibrose nesse paciente?

A estenose aórtica (EAo) é a doença valvar cardíaca mais comum no mundo desenvolvido, com aumento considerável na incidência em pacientes idosos. Hemodinamicamente temos um aumento na pós-carga do VE levando a remodelamento concêntrico, aumento da massa e desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Há progressivo aumento do espaço intersticial pela “fibrose reativa”, e posteriormente “fibrose de substitutição” evoluindo para morte celular.

Em pacientes sintomáticos a indicação de intervenção se mostra bem estabelecida, sendo ela cirúrgica tradicional ou por intervenção percutânea. Os casos de difícil decisão são os oligo ou assintomáticos, em que a repercussão hemodinâmica, assim como a fração de ejeção são essenciais para a escolha da terapêutica. Como os sintomas aparecem antes da queda na fração de ejeção, os pacientes tendem a se adaptarem a capacidade funcional reduzida. Com isso, apenas aguardar uma queda da fração de ejeção (<50%) para se indicar a cirurgia pode comprometer os resultados intra e pós-operatórios.

Uma ferramenta mais recente na avaliação de função ventricular é a análise do strain miocárdico. Definido como a deformação miocárdica, demonstra alterações subclínicas estruturais em diversas cardiopatias, incluindo a estenose aórtica. O Strain Longitudinal Global (SLG) diminuído em pacientes com EAo mesmo com FEVE preservada é um sinal precoce de disfunção ventricular e é atribuído à suscetibilidade das fibras subendocárdicas longitudinais ao dano miocárdico e deposição de colágeno intersticial. Está associado a eventos adversos, independentemente da FEVE e dos sintomas. Na ausência de outras indicações para intervenção da valva, o strain pode ser um dos fatores decisivos.

Além desses parâmetros, a fibrose tem sido estudada como marcador de pior prognóstico e fator promissor para indicação de cirurgia. Existem várias técnicas na Ressonância Cardíaca para se avaliar a fibrose em todos os seus “estágios”, sendo o realce tardio e o MAPA T1 (e seus “derivados”) as mais utilizadas.

Em estudo de 6 centros no Reino Unido, pacientes que foram submetidos a troca valvar cirúrgica ou transcateter foram analisados conforme a presença de fibrose, que esteve independentemente associada a mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular. Curiosamente, nenhum outro achado da gravidade da estenose aórtica, no ecocardiograma ou na ressonância magnética cardíaca foram estatisticamente significativos como preditores independentes de mortalidade.

Complementando, observou-se um aumento de 2x na mortalidade por todas as causas e de 3x na mortalidade por causas cardiovasculares na presença de fibrose miocárdica, independente do padrão da fibrose e do tipo de intervenção cirúrgica proposta.

O realce tardio (RT) foi identificado em pacientes com vários graus de gravidade da EAo, apesar da FEVE normal, mostrando a precocidade das alterações miocárdicas no espectro da estenose aórtica.

Já o uso do Mapa T1 permite uma avaliação mais precisa das alterações difusas no espaço intersticial. Uma relação gradual entre a gravidade da EAo e o Mapa T1 mostrou-se independente da FEVE e boa correlação foi encontrada entre os valores do MAPA T1 (nativo) e a fração do volume de colágeno obtida pelas biópsias do miocárdio. Uma grande proporção de pacientes com graus significativos de realce tardio do ventrículo esquerdo ou com valores T1 acentuadamente elevados, mas com FEVE preservadas, apresentaram posteriormente desfechos desfavoráveis.

Alguns pontos a serem reforçados: 

1) FEVE preservada não significa exatamente função ventricular esquerda preservada. A análise da função ventricular propriamente dita vai muito além da “diferença de volumes” do cálculo da fração de ejeção,

2) Assim como o strain miocárdico, a fibrose miocárdica tem se mostrado um fator importante na avaliação diagnóstica e prognóstica dos pacientes com estenose aórtica. De maneira promissora, seja pelo realce tardio, ou pelo mapa T1, a presença de fibrose miocárdica pode demonstrar precocemente alterações estruturais no ventrículo esquerdo.

3) A FEVE continua sendo uma “arma” extremamente importante no manejo de qualquer paciente portador de estenose aórtica. Porém com os avanços tecnológicos, estamos vendo novas tecnologias que vieram para ajudar na decisão terapêutica destes pacientes.

Literatura recomendada

  1. Azevedo CF, Nigri M, Higuchi ML, et al. Prognostic significance of myocardial fibrosis quantification by histopathology and magnetic resonance imaging in patients with severe aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 20;56(4):278-87.
  2. Dahl JS, Magne J, Pellikka PA, Donal E, Marwick TH. Assessment of Subclinical Left Ventricular Dysfunction in Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jan;12(1):163-171.
  3. Park SJ, Cho SW, Kim SM, et al. Assessment of Myocardial Fibrosis Using Multimodality Imaging in Severe Aortic Stenosis: Comparison With Histologic Fibrosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jan;12(1):109-119.


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