Cirurgia após Clipe

Com a disseminação cada vez maior dos métodos intervencionistas menos invasivos, passamos a ter que lidar com suas complicações de forma mais rotineira no dia a dia clínico.

Desde situações como explante de próteses TAVI ou mesmo ter que manejar deterioração de dispositivos que vieram com uma proposta de ser a última intervenção por terem sido executadas em casos de alto risco cirúrgico ou mesmo em pacientes já bem idosos.

A clipagem valvar borda a borda é uma questão interessante nesse contexto. Temos acompanhado uma disseminação desse método intervencionista como boa ferramenta para lidar com a regurgitação mitral, seja primária ou secundária em casos específicos, mas uma vez o procedimento não tendo uma evolução adequada, uma abordagem cirúrgica posterior é uma situação de grande debate.

Observando dados na literatura, quando é necessário uma reintervenção cirúrgica em pacientes que foram submetidos à clipagem, mais de 90% dos casos são submetidos a uma troca valvar com implante de prótese. O reparo ocorre em uma parte muito pequena dos casos.

Um dado intrigante e que merece aprofundamento é a avaliação dos desfechos desses casos. A mortalidade dos pacientes submetidos a troca valvar foi maior em 30 dias e 1 ano quando comparado com o reparo, inclusive acima dos dados estimados pelo cálculo do STS score, que estima a mortalidade nesse período.

Tentando entender o perfil desses casos, o reparo foi executado predominantemente em pacientes com insuficiência mitral primária degenerativa e que se submeteram a implante de um dispositivo apenas e que não tinham repercussão do lado direito que demandassem abordagem conjunta, sinalizando para um grupo de pacientes menos graves.

Aqui vale uma ponderação. Os casos submetidos a reparo evoluíram melhor por terem um perfil epidemiológico menos grave ou só foram submetidos a essa abordagem por serem menos graves e tolerarem uma cirurgia mais demorada e complexa? Esse pode ser um sinal de viés de alocação de procedimentos.

A presença de um tecido redundante maior na etiologia primária pode também ter contribuído para essa indicação nesse grupo de pacientes.

Aparentemente o reparo valvar apresenta uma dificuldade técnica pela endotelização do dispositivo de clipagem e uma reação inflamatória adjacente, levando inclusive a deformação anatômica subvalvar.

Um ponto complexo, mas que tem sido levantado é a programação de uma intervenção transcateter com dispositivos de clipagem ser feita a luz de uma possibilidade de futura abordagem cirúrgica para correção de alguma evolução. Embora pareça uma discussão distante e hoje sem relevância, não podemos descartar esse aspecto no futuro.

De forma geral, a abordagem cirúrgica desse tipo de paciente acaba ocorrendo poucos meses após a intervenção transcateter, mostrando que esse planejamento a longo prazo ainda não ocorre e a intervenção se dar exclusivamente por um resultado desfavorável anatomicamente do implante do clipe.

A princípio, a abordagem é possível pensando em reparo valvar após um possível implante de clipe, mas depende de vários fatores além da simples avaliação anatômica do caso, passando por ampla discussão de Heart Team e uma suposta programação de médio e longo prazo que ainda estão distantes da nossa realidade.