Clipagem Tricúspide

A insuficiência tricúspide é uma patologia bem frequente para cardiologistas que manejam pacientes com cardiopatia estrutural. Bem antigamente, sua repercussão clínica era desconhecida e muitas vezes até mesmo negligenciada, mas hoje sabemos que uma regurgitação de grandes proporções apresenta grande impacto negativo na qualidade de vida e também na curva de sobrevida desses indivíduos.

No entanto, a abordagem ainda é extremamente controversa. Enquanto uma série de publicações nos mostram que a correção cirúrgica convencional isolada aparentemente não apresenta benefícios na curva de sobrevida, além de muitas vezes ser de alto risco operatório, o paciente se queixa de sintomas, apresenta manifestações clínicas de insuficiência cardíaca direita e sempre nos vem o questionamento, o que fazer com esses casos?

Recentemente uma série de tentativas de abordagem percutânea tem sido introduzidas no arsenal terapêutico do cardiologista, como clipagem de folhetos, anéis de bandagem, implante de próteses venosas nas veias cavas, mas ainda sem um grande consenso do qual realmente é o caminho.

O mais difundido desses métodos é a clipagem dos folhetos, semelhante ao que vemos na abordagem da insuficiência mitral, mas para a valva tricúspide, temos algumas diferenças importantes. Primeiro que são três folhetos e a dinâmica pressórica é diferente do que encontramos no lado esquerdo.

Após as publicações dos resultados do TRILUMINATE, um novo trabalho foi desenhado para tentar, de forma prospectiva entender se os impactos desse procedimento são realmente vantajosos.

Mas aqui temos que ter cuidado ao analisar os dados. Os resultados desse novo paper, o bRIGHT, se limitam até o momento, à segurança e sucesso do implante do dispositivo. Como o acompanhamento ainda não alcançou tempo suficiente, não se pode afirmar nada sobre impacto em sobrevida.

Corroborando todas as publicações que discutem o uso de dispositivos de clipagem, os achados também nos mostram que há segurança no implante do clip e tecnicamente, a grande maioria dos intervencionistas consegue obter sucesso no procedimento. De impacto clínico, o que pode ser observado é uma melhora na qualidade de vida, medidos através de questionários, mesmo que essa medida tenha seus vieses, e também uma baixa prevalência de desfechos negativos em 30 dias.

Vale ressaltar que esse é um estudo de mundo real, com a admissão dos pacientes com insuficiência tricúspide sintomática e que preencham as características anatômicas para realizar o procedimento.

Dessa forma, encontramos uma maior incidência de pacientes com insuficiência tricúspide torrencial ou maciça, piores classes funcionais e mais comorbidades do que encontrávamos nos trabalhos iniciais.

Eletrodos de marcapasso também estão presentes nessa coorte em maior prevalência e o que isso pode significar?

Esse perfil de pacientes é bem mais compatível com as indicações de intervenção percutânea com o que vemos no dia a dia do clínico. É esse paciente que motiva ainda mais esse tipo de abordagem menos invasiva.

Os dispositivos utilizados nessa publicação são mais modernos e de gerações mais recentes, o que pode ter impactado positivamente os resultados de pacientes com regurgitação menor do que moderado ao longo dos 30 dias.

Sinais de remodelamento precoce foram encontrados na avaliação ecocardiográfica, como redução de diâmetros cavitários e do anel tricúspide, mas ainda seria precoce avaliar função sistólica, embora os marcadores mais usuais, como TAPSE e área fracionada aparentemente melhoraram também.

Então o que temos é que os resultados parecem animadores, impacto hemodinâmico já pode ser percebido e a técnica em si, embora desafiadora, tem tido segurança e bons resultados, mas longe de podermos falar sobre impacto em sobrevida, pois o acompanhamento deve ser maior, o que não dispomos em nenhuma publicação até o momento. E mais, esse novo paper não compara intervenção com tratamento clínico, então não esperemos essas conclusões também…