Deterioração de Bioprótese

A fisiopatologia da estenose aórtica calcifica está sendo bem detalhada há alguns anos, principalmente pelos avanços consideráveis na intervenção que motivaram uma série de interesses em diagnósticos cada vez mais precoces e assertivos.

O processo de deposição de lipídios e calcificação dos folhetos nativos de uma valva aórtica é semelhante a um processo aterosclerótico, tão estudado na doença arterial coronariana, mas, uma vez tratada a estenose aórtica com troca e implante de prótese biológica, o processo degenerativo pode acometer também o dispositivo implantado.

Uma série de métodos de imagem já foram usados nesse contexto para identificar uma deterioração de bioprótese e já discutimos algumas vezes isso aqui na nossa plataforma do The Valve Club, mas será que alguns biomarcadores teriam espaço nesse screening de risco para esse desfecho?

Com o processo de deposição de lipídeos após lesões microscópicas do endotélio sendo apontado como processo inicial, estudos que apontam a relação de apolipoproteínas como preditora de progressão da doença foram interessantes e já ganham destaques no contexto de pesquisas. Além, da simples elevação dos valores séricos dos lipídeos, o mesmo tem sido encontrado na fisiopatologia da deterioração de bioprótese.

Assim, dentro os marcadores prognósticos relacionados a lipoproteínas, a lipoproteína a talvez seja hoje a mais promissora.

É conhecida a relação funcional de repercussão hemodinâmica e gravidade da lesão aórtica e o conhecimento do metabolismo extracelular e a estreita relação com padrões de fibrose falam de diversos aspectos prognósticos na evolução da estenose aórtica.

Diversas proteínas intimamente relacionadas com o processo de fibrose foram identificadas como as metaloproteases, incluindo os marcadores de fibrose dos folhetos como a angiotensina II e a enzima conversora de angiotensina, classicamente identificadas no eixo renina-angiotensina-aldosterona.

Como o processo final acaba sendo a calcificação, o produto cálcio-fósforo tem sido associado a processos degenerativos, tanto da valva nativa, quando de próteses biológicas. Na mesma linha, tanto graus avançados de disfunção renal crônica, quanto o excesso de suplementação de cálcio em idosos está relacionada a evolução desse processo fisiopatológico.

No mesmo racional que a síndrome de Heyde, em que pacientes com estenose aórtica apresentam um cisalhamento elevado na estenose valvar e levam a uma degradação dos fatores de von Willenbrand que causam aumento de sangramento gastrointestinais, avaliações de aspectos plaquetários poderiam trazer indícios sobre gravidade de lesões aórticas.

Mais do que isso é cabível que esses mecanismos sejam responsáveis também por inibições de mecanismos de agregação plaquetária, mas como esse é um processo tardio na fisiopatologia do quadro, muito provavelmente seja até um marcado de gravidade, mas não um marcador sensível em processos iniciais de rastreio.

A grande mensagem desse tipo de investigação é que diversos marcadores séricos poderão ser empregados no dia a dia do screening, tanto de evolução de doenças como de deterioração de próteses e, muito provavelmente, teremos modelos preditores extremante fortes, baseados em achados de exame físico, laboratoriais e em métodos diagnósticos multimodalidade.