Diretrizes em Cardiopatia Estrutural

Os guidelines são documentos muito importantes na cardiologia, pois tentam uniformizar o tratamento dos pacientes e traz de forma mais pragmática as evidências que encontramos na literatura. No entanto, quem lida um pouquinhho com isso já deve ter ouvido a célebre frase: “guideline pode engessar sua conduta, cuidado”.

Essa avaliação é importante, mas essa desculpa de que podemos estar engessando condutas não pode ser difundida abertamente. Para ir contra um guideline muita coisa tem que estar na mesa, como experiência, evidências dessa conduta diferente, retaguarda do centro que se propõem a fazer determinada conduta, dentre outras.

Buscando dados na literatura internacional vemos alguns pontos que nos preocupam. Quando manejamos uma estenose aórtica importante, vemos nos guidelines as recomendações de intervenção muito bem embasadas, mas nos Estados Unidos, menos da metade dos indivíduos já diagnosticados são adequadamente referenciados para centros de intervenção. Já discutimos vários aspectos das razões disso, mas ainda sim é alarmante.

Pacientes com endocardite de fios de marcapasso também tem experimentado um contexto semelhante. É sabido na literatura que a extração dos eletrodos de marcapasso infectado é passo fundamental na conduta desses indivíduos. Tem impacto prognóstico claro com redução da mortalidade em até 50%, mas aproximadamente 10% dos casos apenas vão para essa conduta.

As razões são diversas, como risco cirúrgico, expectativa de vida, expertise da equipe cirúrgica, mas novamente, observar os dados a luz da ciência nos traz insights alarmantes.

Centros de maior volume cirúrgico chegam a realizar 40% de extração dos eletrodos, bem mais do que a média, mas ainda assim abaixo do que entendemos como razoável.

Quando olhamos os desfechos negativos, tanto os centros de alto volume quanto os de baixo apresentam as mesmas taxas na extração do eletrodo, o que mostra que talvez seja mais uma imaginação de complexidade do que realmente isso.

Evidente que ainda precisamos nos aprofundar no entendimento das razões para os pacientes não estarem sendo submetidos ao tratamento padrão ouro que tem evidências significativas, mas de antemão já podemos levantar algumas medidas para minimizar essa defasagem.

Centros menores que por alguma razão não se sintam confortáveis em abordar um paciente desses devem referenciar para centros de maior expertise objetivando o benefício do paciente.

Centros que se propõem a atender esse tipo de demanda tem que instituir programas de educação continuada de qualidade, baseado em evidências científicas robustas e que melhorem a assistência praticada.

Como tudo na vida, na cardiologia também podemos ver que o básico bem feito surte efeitos excelentes na prática diária. Não devemos nos escorar na exceção de “guidelines engessam” para negligenciar nosso dever de casa.