Estenose aórtica moderada

A estenose aórtica é uma das doenças valvares mais prevalentes no mundo, ocupando o topo da lista nos países desenvolvidos. O aumento do número de pacientes com esta patologia pode ser notadamente atribuído ao processo de envelhecimento da população. Grandes estudos de follow-up realizados já definiram, de forma clara, o diagnóstico e o manejo da estenose aórtica grave. Porém, não dispomos na literatura do mesmo arsenal de evidências quando o assunto é estenose aórtica moderada.

A ausência de um maior conhecimento sobre a estenose aórtica moderada inviabiliza, por exemplo, a elaboração de guidelines consensuais. A título de exemplo, a ESC/EACTS sugere reavaliação anual para pacientes com estenose aórtica leve a moderada e presença de calcificação significativa, considerando reavaliações a cada 2 ou 3 anos em pacientes jovens, com pouca calcificação e estenose aórtica leve. Já a diretriz da AHA/ACC define a realização de ecocardiograma a cada 1 a 2 anos na estenose moderada, e a cada 3 a 5 anos em casos leves.

Neste contexto, surgem cada vez mais estudos que abordam este tema. Por ora, os resultados obtidos são por vezes conflitantes, muito provavelmente pela heterogeneidade das metodologias empregadas. A realização de outros trabalhos nos permitirá aos poucos clarear a melhor abordagem da estenose moderada. 

O projeto TAVR UNLOAD, em andamento, por exemplo, inclui pacientes com estenose aórtica grave e também moderada, avaliando a indicação de troca valvar nos pacientes com disfunção ventricular associada, a fim de potencialmente expandir as indicações desta terapia caso a mesma se comprove vantajosa.

Um estudo francês, publicado em 2019 no JAHA, buscou preencher parte desta lacuna de conhecimento, avaliando pacientes com estenose aórtica moderada, definida no trabalho pela área valvar entre 1 e 1,5 cm2, e sem disfunção sistólica de ventrículo esquerdo, ou seja, com fração de ejeção ≥ 50%. Foram observados 508 pacientes, entre 2000 e 2016, e comparados seus desfechos clínicos em relação à população geral. O desfecho primário avaliado foi a mortalidade geral, enquanto os desfechos secundários incluíram mortalidade por causas cardiovasculares e evolução para troca de valva aórtica.

De modo geral, verificou-se, em seis anos de seguimento, uma redução da sobrevida entre o grupo com estenose aórtica moderada e a população geral (53% contra 65%). A maior mortalidade geral, porém, parece estar relacionada às demais comorbidades apresentadas por esses pacientes, com significância estatística para maior idade, presença de fibrilação atrial, e maior índice de comorbidade de Charlson. 

Identificou-se ainda que a troca valvar – conforme indicação por diretrizes – enquanto variável tempo-dependente, associou-se a maior sobrevida e menor mortalidade por causa cardiovascular nesse grupo (HR 0,38 e 0,49, respectivamente), com significância estatística. 

Este estudo demonstrou ainda que pacientes com estenose aórtica moderada apresentam, habitualmente, maior carga de comorbidades que a população em geral, com consequente aumento de seu risco cardiovascular, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia. Este dado pode contribuir para entender a maior mortalidade verificada neste grupo. Assim, ressalta-se a importância do controle de tais fatores de risco e do acompanhamento próximo destes pacientes, em especial aqueles com área valvar próxima a 1 cm2, isto é, aqueles mais propensos a evoluir para estenose aórtica grave e necessidade de troca valvar.