Disjunção do anel mitral

A trombose subclínica pode ser observada em 10-20% dos pacientes submetidos a troca valvar aórtica. Como a nomenclatura sugere, não traz repercussão do ponto de vista clínico e usualmente não leva à formação de gradiente. O receio, no entanto, relaciona-se a possíveis complicações, como eventos embólicos e degeneração prematura da prótese. Dessa forma, é essencial ao cardiologista compreender o seu impacto clínico, os mecanismos relacionados a essa complicação e a investigação por meio de métodos de imagem não-invasivos.

Os estudos ainda são conflitantes em relação à repercussão clínica da trombose de bioprótese valvar. Uma publicação recente, avaliou mais de 800 pacientes submetidos a TAVI e observou essa complicação em 12,3% dos pacientes submetidos a angiotomografia (TC) 30 dias após o procedimento. Interessante ressaltar que essa alteração esteve associada a menor sobrevida no seguimento médio de 2,2 anos.

Por outro lado, estudos randomizados, como o PARTNER 3 e o EVOLUT Low Risk não demonstraram associação entre a maior prevalência de trombose valvar nas próteses aórticas transcateter e piores desfechos clínicos.

Os mecanismos para a trombose subclínica ainda não são completamente elucidados, e podem estar relacionados à Tríade de Virchow, que inclui características do fluxo e nível de deformação da prótese, além da relação com a parede do vaso.

Estudos iniciais propõem, também, que estados de baixo fluxo, como na estenose aórtica low flow low gradiente, podem estar associados à evolução com trombose.

A angiotomografia, por sua alta resolução espacial, demonstrou boa acurácia na detecção e seguimento da trombose de prótese de forma não-invasiva. A sua avaliação exige a realização de exame contrastado (50-100 ml de contraste iodado), com aquisição retrospectiva sincronizada ao eletrocardiograma, e com alta resolução temporal.

Recomenda-se, ainda, sempre que possível, controle da frequência cardíaca do paciente, com objetivo de valores inferiores a 70 batimentos por minuto. A qualidade técnica para interpretação da tomografia depende do tipo de prótese implantada, das condições clínicas do paciente e da sua capacidade de realizar apneia.

No relatório tomográfico, deve-se constar as características dos folhetos em relação à espessura e à mobilidade, sendo proposto as seguintes definições:

• HALT (hypoattenuated leaflet thickness) – corresponde ao espessamento dos folhetos da prótese, inicialmente na base e periferia, com extensão à porção central. É visto na TC como opacidades semilunares tanto na avaliação 2D como nas reconstruções volumétricas, sendo sua avaliação recomendada durante a fase diastólica do ciclo cardíaco.
• RELM (reduction of leaflet motion) – é a restrição à abertura do folheto avaliada na sístole em consequência do HALT. Pode ser: não-significativa, quando há restrição < 50% da excursão do folheto; ou significativa, quando o acometimento é ≥ 50%. Essa quantificação é feita por meio da relação entre a distância da margem até a ponta do folheto com maior abertura, pela metade do diâmetro da prótese.
• HAM (hypoattenuation affecting motion)- definido pela associação da presença do HALT e do RELM com restrição ≥ 50%.

Além da caracterização dos folhetos, é importante a avaliação do alinhamento da bioprótese em relação às válvulas nativas, e da sua profundidade em relação à via de saída do ventrículo esquerdo. Há associação entre a deformação da estrutura valvar e desalinhamento dos seus folhetos consequentes à expansão não uniforme da bioprótese, e a maior taxa de trombose subclínica em pacientes submetidos a TAVI.

A trombose subclínica de biopróteses valvares mostra-se um achado prevalente, apesar das conflitantes evidências quanto ao seu verdadeiro impacto clínico. A angiotomografia se insere como importante método diagnóstico não-invasivo nessa avaliação. Dessa forma, cabe ao cardiologista clínico o seguimento e avaliação sistematizadas do paciente após troca valvar para identificação de possíveis fatores de risco e complicações da trombose.