Distúrbios de condução no TAVR

Distúrbios de condução no TAVR

Como manejar?

Atualmente a indicação de TAVR em pacientes idosos com estenose aórtica importante e sintomática já é uma realidade, tanto na prática médica privada, quanto nas mesas de debates científicos ao redor do mundo. No entanto as complicações inerentes ao procedimento sempre foram preocupações dos cardiologistas e lidar com isso era um grande desafio diante de pacientes com diversas comorbidades.

Recentemente, com o avanço tecnológico dos cateteres e devices, boa parte dessas complicações apresentou queda importante na ocorrência, mas uma delas ainda continua com elevadas incidências e apresenta impacto negativo no prognóstico: a necessidade de marcapasso.

Desde o planejamento do procedimento devemos estimar o risco de o paciente necessitar de um implante de marcapasso (MP) e o mais forte preditor seria a presença de um bloqueio de ramo direito (BRD). Alguns outros achados como BAV de primeiro grau ou BRE foram correlacionados com o mesmo desfecho, mas são dados inconsistentes e demandam maior pesquisa.

A presença de BRD é tão preditora que deveria pesar inclusive na indicação de intervenção convencional naqueles indivíduos de baixo risco, visto uma chance menor do que 10% de necessidade de MP em comparação com os 25% do TAVR na presença de BRD.

Recentemente alguns serviços tem realizado monitoramento eletrocardiográfico por pelo menos 24h antes do procedimento em busca de doenças de condução que já assinalem para a necessidade de um implante de MP, pois em torno de 30% daqueles que implantam, já apresentavam distúrbios significativos prévios ao TAVR.

Durante o procedimento, alguns detalhes podem aumentar o risco da necessidade de MP, como uma valvoplastia com balão pré-implante. O uso do balão ocorre em valvas mais calcificadas e ainda permanece a dúvida se não seria um marcador de doença avançada, mas os atuais dados apontam que o balonamento prévio levaria a lesão do sistema de condução e distúrbios de condução duradouros.

A escolha do device tem impacto na ocorrência de distúrbios de condução avançados, mas além disso, o posicionamento do implante também. Próteses auto expansíveis de primeira geração apresentavam elevadíssima ocorrência de necessidade de MP, mas atualmente não encontramos valores tão elevados. É verdade que ainda são maiores do que as balão expansíveis, mas em valores mais aceitáveis. Implantes 5-7 mm abaixo do anel aórtico levavam a maior necessidade de MP, fazendo os intervencionistas buscarem implantes mais altos para evitar o acometimento do sistema de condução.

A interrupção de medicamentos cronotrópicos negativos de uso crônico antes do procedimento não demonstrou benefício em evitar a necessidade de MP, aumentando inclusive o risco de eventos arrítmicos graves no pós-intervenção.

Foi proposta uma classificação pós-procedimento de acordo com o eletrocardiograma do paciente para estratificar o risco de necessidade de MP:

1 – Nenhuma alteração no ECG em paciente sem BRD

2 – Nenhuma alteração no ECG em paciente com BRD (<20ms alterado em relação ao pré em PR e QRS)

3 – Aumento > 20ms no PR ou QRS em paciente com BRD, BRE, ou atrasos de condução.

4 – BRE novo no procedimento

5 – BAVT intermitente ou fixo após procedimento.

Para o grupo 1, apenas um monitoramento de ECG enquanto estiver na UTI e um ECG 24 horas após é o suficiente, com retirada de fios de MP provisório logo após o procedimento. Esse último item difere no grupo 2, pacientes com BRD prévio devem manter o fio de MP provisório por 24 horas e, estando tudo normal após, deve seguir a mesma orientação do grupo 1.

O grupo 3 é o mais desafiador e merece uma atenção especial. Uma vez que o ECG se altere durante o procedimento em paciente com distúrbios prévios, a manutenção de fios de MP provisório é fundamental. Se o novo padrão de ECG se limitar a 240ms para o intervalo PR e 150ms para o QRS e não progredir, a alta da UTI deve ser programada para 48h. Se os valores estiverem estáveis, mas acima de 240ms e 150ms, sugere-se mais um dia de UTI com os fios ainda implantados e em caso de não regressão, deve-se proceder o implante definitivo de MP. Em caso de progressão em qualquer das situações, também deve-se proceder o implante definitivo.

Discute-se a possibilidade de estudo eletrofisiológico nos casos de manutenção por 48 horas de PR > 240ms e/ou QRS > 150ms, mas por agregar outro procedimento, essa conduta tem sido evitada atualmente.

Situações especiais para o grupo 3:

• Para aqueles com PR > 240ms de forma isolada e QRS < 120ms, não se recomenda o implante de MP.
• Alterações (como as descritas acima) que ocorram de forma tardia (>48h) são raras e, caso ocorram, devem indicar o implante de MP definitivo.

O grupo 4 deve permanecer com o fio do MP provisório por pelo menos 48 horas em ambiente de UTI para avaliação. As atuais evidências mostram que aproximadamente 80% desses pacientes não apresentam bloqueios avançados que demandem implante de MP definitivo. Aqueles que apresentam, manifestam na maioria das vezes nas primeiras 4 semanas. Diante disso, a orientação é alta da UTI após 48 horas com retirada dos eletrodos e monitoração com ECG diariamente até a alta hospitalar. Recomenda-se maior vigilância no primeiro mês após o procedimento com ECG e mais visitas ao cardiologista.

Nesse cenário, solicitar monitoramento com Holter antes da alta hospitalar pode trazer algum dado importante ou até em alguns casos, proceder um estudo eletrofisiológico para melhor estratificação. No entanto, existem poucos dados sobre esse aspecto na literatura. Vale chamar atenção para pacientes com BRE e QRS > 150ms, pois provavelmente esses indivíduos deveriam implantar MP definitivo.

O grupo 5 é indiscutível e merece implante de MP definitivo, ressaltando que a grande maioria dos pacientes que demandem implante manifestam essa indicação ainda na sala de procedimento e em torno de 20% até o terceiro dia após o implante.

Para todos os grupos, em caso de regressão da lesão e volta a normalidade, devemos seguir a orientação do grupo 2.

Literatura Sugerida:

1 – Rodés-Cabau J, Ellenbogen KA, Krahn AD, et al. Management of Conduction Disturbances Associated With Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2019;74(8):1086‐1106.

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