DOACs em Biopróteses

Algumas patologias demandam a necessidade de uso crônico de anticoagulantes orais e diversos aspectos relacionados a risco e benefício devem ser postos na balança, visto serem terapêuticas com efeitos colaterais potencialmente graves. O uso da varfarina é de longa data na cardiologia, mas recentemente, houve uma mudança substancial com o advento dos chamados anticoagulantes de ação direta na cascata da coagulação, os DOAC’s.

Isso trouxe alternativas para os até então únicos disponíveis para uso oral, antagonistas da vitamina K. Com a facilidade posológica de doses pré-estabelecidas e a estabilidade farmacocinética houve uma revolução no tratamento de uma patologia de elevada prevalência na cardiologia, a fibrilação atrial.

Outro ponto que sempre causou dúvidas no conceito de FA valvar foram os pacientes com próteses biológicas. Para esse aspecto, os Trials iniciais até incluíram alguns pacientes com biopróteses, mas o número era pequeno e as análises eram de subgrupos, portanto, sem muito validade prática. Mas como os resultados eram animadores, logo vieram publicações destinadas a avaliar o uso dos DOAC’s em próteses biológicas, incluindo o nacional RIVER trial.

Depois dessa publicação a diretriz europeia de valvopatias foi publicada autorizando o uso dos DOAC’s em pacientes portadores de próteses biológicas, inclusive nos primeiros 3 meses, embora essa diretiva tenha vindo de uma análise de subgrupo do RIVER trial.

Seguindo a mesma linha, os pacientes que se submeteram a TAVI também foram avaliados em grandes publicações em que o uso dos DOAC’s, quando indicado formalmente uma anticoagulação oral, é permitido. Vale ressaltar que os resultados do ENVISAGE-TAVI AF mostraram uma prevalência maior de sangramento gastrintestinal com o uso da Edoxabana em dose de 60mg quando comparado à varfarina, o mesmo não sendo encontrado com a dose corrigida para função renal.

Outro aspecto que as publicações com pacientes TAVI trouxeram foi que, uma vez indicado o uso de anticoagulante, não é necessária a manutenção de um antiagregante, tendo sido também incorporada essa conduta nas atuais diretrizes. No entanto, na ausência de uma clara indicação de uso de anticoagulação, como fibrilação atrial, nos pacientes submetidos a TAVI, o uso de DOAC no lugar da antiagregação apresentou piores desfechos, como demonstrado no GALILEO.