Sabidamente, portadores de fibrilação atrial possuem risco aumentado de apresentarem complicações isquêmicas, fazendo com que a anticoagulação seja uma importante ferramenta no manejo desses pacientes e, dessa forma, tema de constante discussão entre especialistas. Até então, a varfarina, um antagonista da vitamina K, manteve-se como droga de escolha nesse cenário.

Entretanto, os principais ensaios clínicos disponíveis apontam, de forma geral, não-inferioridade dos chamados anticoagulantes diretos orais (DOACs) – rivaroxabana, edoxabana, apixabana, dabigatrana – quando comparados à varfarina. Uma das principais metanálises sobre o tema vai além e indica, ainda, uma relação de superioridade.

Isso é válido para a maioria dos pacientes, à exceção de grupos específicos, como: (a) pacientes com estenose mitral importante, (b) portadores de prótese mecânica em qualquer topografia, e (c) pacientes com próteses biológicas recém-implantadas. Nestes grupos, a varfarina ainda é a melhor alternativa. Os itens (a) e (b), genericamente, são denominados como “FA valvar”, o que pode confundir muitos médicos quanto a conduta ideal em pacientes com outras valvopatias. 

Uma metanálise publicada no JAHA envolveu quatro trials, com um total de 71.526 pacientes portadores de fibrilação atrial, dos quais cerca de 20% apresentavam valvopatias, que não as enumeradas acima. 

Observou-se, para a totalidade da amostra, superioridade dos DOACs em comparação à varfarina em reduzir risco de acidente vascular encefálico isquêmico, eventos embólicos sistêmicos ou hemorragia intracraniana. Já quanto ao risco de outros sangramentos maiores, não foi detectada diferença significativa entre DOACs e varfarina. 

No entanto, é plausível atribuir este último dado aos resultados obtidos na comparação individual entre rivaroxabana e varfarina em valvopatas, na qual houve aumento do risco de sangramentos maiores (mas não de hemorragia intracraniana ou mortalidade) com o uso deste DOAC. Contudo, neste mesmo subgrupo, apixabana, edoxabana e dabigatrana apresentaram redução do risco de sangramento, frente ao antagonista de vitamina K.

Tanto DOACs quanto varfarina mostraram-se igualmente eficazes em reduzir mortalidade geral em pacientes portadores de fibrilação atrial e alguma valvopatia. Ao passo que, nos pacientes sem valvopatias, os DOACs apresentaram maior benefício do que a varfarina, em relação a esse mesmo desfecho.

Visto que a varfarina tem uma janela estreita de benefício terapêutico, com necessidade de monitorização rigorosa da coagulação a longo prazo, e variação marcada nos seus efeitos em diferentes pacientes, os DOACs tornam-se uma alternativa atrativa por sua eficácia e seu perfil de segurança, salvo as contraindicações clássicas.