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TAVI ou Cirurgia?

TAVI ou Cirurgia?

Coorte de baixo risco…

São concretos os dados que comprovam os benefícios da TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) para pacientes com doença valvar aórtica de alto e moderado risco cirúrgico. Resultados de Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs), estudos observacionais e meta-análises com esse grupo de pacientes – comparando desfechos cardiovasculares a curto e longo prazo entre TAVI e cirurgia aberta de troca de valva aórtica (Surgical Aortic Valve Replacement – SAVR) – falam em prol do procedimento menos invasivo, o TAVI. Por conta desses dados animadores, nos Estados Unidos, o número de procedimentos percutâneos da valva aórtica já supera o de cirurgia de troca valvar e ainda segue em crescimento exponencial. 

Entretanto, pelo TAVI ser uma técnica relativamente nova, suas indicações ainda se aplicam a cenários restritos, pautados no risco cirúrgico imediato e efeito cardiovascular a curto prazo. A dizer, ainda permanece em pauta a aplicabilidade dessa técnica em pacientes com baixo risco cirúrgico. Paradoxalmente, a maior parte dos pacientes com doença valvar aórtica é de baixo risco cirúrgico (STS < 4% e EuroScore II < 10%). Assim, a razão risco/ benefício da TAVI neste relevante subgrupo de pacientes é alvo de diversos estudos recentes. 

Um deles é a Metanálise de Vipparthy e colaboradores (2019), que reuniu 12 trabalhos publicados entre janeiro de 2005 e junho de 2019, sendo 5 ECRs e 7 estudos observacionais, totalizando 27.956 participantes.

Em linhas gerais, mostrou-se que, em pacientes portadores de Estenose Aórtica (EAo) grave com baixo risco cirúrgico, TAVI foi superior à cirurgia de troca valvar em termos de mortalidade cardiovascular e geral a curto prazo. Entretanto, não houve qualquer diferença estatisticamente relevante quanto a Infarto Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Encefálico, mortalidade cardiovascular a curto prazo e complicações vasculares em comparação à cirurgia aberta.

O poder estatístico dessa publicação se sustenta não somente pela amostragem numerosa, como também pela sua metodologia condizente, que pôs em xeque os resultados do desfecho primário com Análise de Sensibilidade e de Subgrupos. Em paralelo, o pooled effect também foi comparado com os poucos estudos disponíveis nas bases de dados, outro ponto em que o estudo ganha força, visto que os resultados são bastante convergentes. 

Finalmente, as limitações foram devidamente pontuadas, o que abre espaço para discussões acerca da validade dos resultados. Destaca-se que, na análise de sensibilidade – com a exclusão do estudo observacional alemão (GARY), que contou com mais de 20 mil pacientes -, os benefícios da TAVI quanto à mortalidade por todas as causas a curto prazo se perdem em comparação com a cirurgia aberta. Quando o famoso estudo PARTNER III foi removido da análise, a diferença de mortalidade cardiovascular em 1 ano também foi dissipada.

O artigo conclui que, apesar de as variações técnicas para manipulação cirúrgica da valva aórtica ainda poderem ser considerados terreno fértil para pesquisa, o TAVI – mesmo ainda não constando em guidelines, pode ser indicado para pacientes de baixo risco cirúrgico, sendo superior a SAVR em mortalidade em 1 ano.

Literatura Sugerida: 

  1. Vipparthy SC, Ravi V, Avula S, et al. Meta-Analysis of Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Low Surgical Risk. Am J Cardiol. 2020 Feb 1;125(3):459-468.

Confira o artigo completo

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