Exame Físico das Valvopatias

Insuficiência mitral – Parte 1

A ausculta da insuficiência mitral talvez não seja tão fácil para os ouvidos inexperientes como a estenose aórtica, mas com certeza ela é mais frequente nos ambulatórios. Portanto, pela elevada casuística, o examinador acaba por aprender mais rápido esse sopro do que os demais.

Vamos trazer os detalhes da ausculta clássica da insuficiência mitral nessa parte e, na sequência, falaremos das variações e condições especiais.

O sopro da insuficiência mitral é tipicamente um sopro holossistólico regurgitativo, ou seja, de intensidade contínua do início ao fim. Nesse ponto é necessário ressaltar esse achado, pois essa é a grande diferenciação entre os sopros sistólicos da estenose aórtica e insuficiência mitral.

Na estenose aórtica, o fluxo ejetivo começa apenas após o tempo de contração isovolumétrica, que ocupa o início do período da sístole e se encerra antes do tempo de relaxamento isovolumétrico. Isso faz o sopro deixar com razoável nitidez a ausculta das bulhas B1 e B2. Já na insuficiência mitral isso não ocorre, sendo que a segunda bulha está constantemente borrada na ausculta, fazendo também o examinador ter mais um dado para diferenciar a origem do sopro.

Como discutimos anteriormente, algumas manobras podem ser usadas na prática diária e se o leitor for atento, já sabe que a manobra de Handgrip pode ser usada para ajudar a diferenciação com o sopro da estenose aórtica.

Como vimos, a manobra eleva transitoriamente a pós-carga do ventrículo esquerdo, dificultando a ejeção de sangue na artéria Aorta. Assim, diante de uma valva mitral insuficiente, o volume regurgitativo se eleva, elevando também a intensidade do sopro. O oposto ocorre na estenose aórtica, o sopro se reduz pela redução do fluxo pela valva aórtica estenosada.

Devemos perceber que o que altera nessa manobra é a intensidade apenas e não a característica, que segue sendo holossistólica e contínuo. Logo, a diferenciação com um possível fenômeno de Gallavardin da estenose aórtica começa aqui. E, realizando a manobra de handgrip, sendo Gallavardin, ocorre a redução do sopro, já que sua origem é na estenose aórtica.

Um dado curioso que nos auxilia nessa quantificação é que a intensidade do sopro pouco varia em casos de ciclos diferentes. Assim, na presença de uma extrassístole com uma pausa pós-extrassistólica ou de uma fibrilação atrial, tempos diastólicos prolongados não geram aumento de intensidade do sopro como encontrado na estenose aórtica.