Estenose Aórtica de alto gradiente

Quando estudamos a estenose aórtica, entender as subclassificações dentro do estágio D é uma discussão rica e aprofundada. A discordância entre gradiente médio e área valvar nos trouxe o conhecimento das chamadas estenoses aórticas de baixo gradiente.

Dentro desse contexto, encontramos um paciente com área valvar menor do que 1cm2, o que o define como portador de estenose aórtica importante, e possivelmente um gradiente médio “discordantemente” abaixo de 40mmHg.

As explicações fisiopatológicas para esse achado são interessantes, seja pela queda na fração de ejeção ventricular e, por consequência, na força contrátil para a ejeção de sangue e criação de gradiente, o chamado estágio D2 ou Low-flow Low-gradient, ou seja, pela cavidade ventricular reduzida em um contexto de disfunção diastólica avançada, mas com força contrátil preservada, o chamado estágio D3 ou estenose aórtica paradoxal.

Já abordamos esses temas e estágios aqui diversas outras vezes, mas numa reflexão ampla sobre essa discordância, poderíamos encontrar um paciente com gradiente médio acima de 40mmHg e uma área valvar, discordantemente acima de 1cm2?

Interessante que numa avaliação inicial, esse perfil hemodinâmico de discordância parece estar presente em até 10% dos casos e podemos observar achados interessantes.

Aparentemente, esses casos que pela área valvar seriam classificados como estenose aórtica moderada apresentam desfechos negativos semelhantes a indivíduos com estenose aórtica importante concordante, ou seja, com área valvar menor do que 1cm2 e gradiente médio acima de 40mmHg.

Vale ressaltar que esses indivíduos que poderiam ser chamados de estenose aórtica discordante de alto gradiente apresentam uma prevalência maior de valva aórtica bivalvar e dupla lesão aórtica, ou seja, com regurgitação aórtica concomitante.

De forma isolada, a avaliação da presença da insuficiência aórtica não foi preditora de desfechos nessa população, mas parece ser uma boa explicação fisiopatológica para encontrarmos esse gradiente elevado, pois a lesão regurgitativa leva a um estado de hiperfluxo transvalvar elevando os gradientes a despeito da área valvar.

Avaliações do escore de cálcio pela tomografia desses casos corroboram os achados de estenose aórtica importante, mesmo na presença de uma área valvar maior do que 1cm2, também endossando o achado de mortalidade elevada nessa população.

Dentro desse contexto surgiria uma nova nomenclatura para esse perfil hemodinâmico específico, a estenose aórtica pseudo-moderada.

Uma das críticas que pode ser levada em consideração nesse momento é a limitação da equação de continuidade em estimar a área valvar. Determinadas características anatômicas podem levar a uma conformação da via de saída do ventrículo esquerdo não circular e isso levar a uma superestimação da área valvar, o que nos faria classificar como estenose aórtica como moderada, enquanto a real hemodinâmica seria de uma estenose aórtica importante.

Com cada vez mais estudo nos métodos diagnósticos e na patologia em si, vemos que mais informações surgem e podem colocar em dúvida uma série de paradigmas que adotamos como pétreos. Será que estamos diante de uma nova configuração hemodinâmica ou seria apenas a limitação do método que mais rotineiramente utilizamos no dia a dia? Independente disso, precisamos alinhar condutas assertivas para esses indivíduos…